AFFILIATION à WALLONIA ASBL

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WALLONIA a.s.b.l.
Affiliation au Club WALLONIA asbl

Le nontant de la cotisation annuelle est de 15 Euros

Elle prend cours le 01 Novembre 2011 et se termine les 31 Decembre 2012

Cotisation pour 2012
(à partir du 1er Nov 2011)
Je désire m'affilier à Wallonia asbl pour l'année 2012 et je verse le montant de 15 € par virement au compte repris ci-dessous
Le paiement par chèque n'est pas accepté
Votre numéro de membre vous sera communiqué soit par e-mail (de préférence) soit par courrier postal dès réception du montant de votre cotisation

Données personnelles
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Tél/Fax  
Adresse E-mail - Indispensable! Obligatoire!  
Ancien Membre? Quelle année?  

La carte de membre sera envoyée dès réception de la cotisation.

Cette cotisation, d'un montant de 15 EUROS, sera versée
au compte

Paiement international (zone euro)

  IBAN : BE85 1333 1331 8306
BIC : BKCPBEBB
Wallonia a.s.b.l.
Rue d'Eischen, 8
B-6700 Arlon

Merci pour votre affiliation et votre confiance

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