AFFILIATION à WALLONIA ASBL


English Version

 

WALLONIA a.s.b.l.
Affiliation au Club WALLONIA asbl

Le nontant de la cotisation annuelle est de 15 Euros

Elle prend cours le 01 Novembre 2015 et se termine le 31 Decembre 2016

Cotisation pour 2016
(à partir du 1er Nov 2015)

Je désire m'affilier à Wallonia asbl pour l'année 2015 et je verse le montant de 15 € par virement au compte repris ci-dessous
Le paiement par chèque n'est pas accepté
Votre numéro de membre vous sera communiqué soit par e-mail (de préférence) soit par courrier postal dès réception du montant de votre cotisation

Données personnelles

Nom & prénom  
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Tél/Fax  
Adresse E-mail - Indispensable! Obligatoire!  
Ancien Membre? Quelle année?  

La carte de membre sera envoyée dès réception de la cotisation.


Cette cotisation, d'un montant de 15 EUROS, sera versée
au compte

Paiement international (zone euro)

  IBAN : BE85 1333 1331 8306
BIC : CTBKBEBX
Wallonia a.s.b.l.
Fouches, Rue de la Vallée, 25
B-6700 Arlon

Merci pour votre affiliation et votre confiance
(certains "Internet Bankings" n'acceptant pas l'arrobase "@", il est recommandé de remplacer celui-ci par l'expression "at" )


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Création 31/03/99
mise à jour: 30/07/16

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