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Systèmes psychothérapeutiques.

 

Sensibilisation à la PSYCHOTHERAPIE SYSTEMIQUE.

Note prises au cours de Mme le Pr GOLDBETER (systèmes psycho-thérapeutiques : approches centrées sur les systèmes). Faculté de psychopédagogie - Université de Mons Hainaut (Belgique).

"Humour psychologique" trouvé sur le web

1. Introduction : origines.

  1. La Pédo psychanalyse entraîne des modifications au sein des familles. D'où, mise en analyse de toute une famille. Actuellement, reste un courant de thérapie familiale psychanalytique.
  2. Guidance parentale (child guidance). Problèmes infantiles = manifestation de problèmes parentaux.
  3. Antipsychiatrie : contre l'enfermement responsable de la création de "bons malades". Les pathologies sont la conséquence des dysfonctionnements familiaux. Soigner en laissant les malades au sein de la famille. Création des Centres de santé mentale.
  4. Palo Alto: Etude des relations (à tous niveaux : phénomènes physiques, biologiques, cybernétiques, familiaux...)

Il y a toujours communication. La non communication du schizophrène est la communication d'une volonté de ne pas parler.

2. Notions :

  1. double contrainte : message verbal et message non verbal simultanés et en opposition. "Viens sur mes genoux que je te cajole", mais raidissement quand l'enfant y vient.
  2. Système : la famille est un système en équilibre qui obéit à une série de propriétés. Ensemble d'éléments en interaction et un ensemble de règles qui régissent ces interactions.
  3. Patient désigné : un membre du système qui présente un symptôme qui rigidifie le fonctionnement du système dans un équilibre propre.
  4. Règles inhérentes aux systèmes:

3. Propriétés des systèmes :

  1. Totalité : toute perturbation en un point provoque une modification dans tout le système. Existe perturbations mineures : pas ou peu de conséquences, ou majeures.
  2. Non Sommativité : le système se définit par ses inter réactions et non par la somme de ses éléments.
  3. Homéostasie (maintien de l'équilibre) : Le système répond aux perturbations par des rétroactions qui visent au maintien de son équilibre.
  4. Equifinalité. : Une même pathologie peut être le résultat d'un ensemble de causes différentes. Un symptôme pourra avoir différentes conséquences, lesquelles ont toutes une cause d'origine. Ce symptôme devient nécessaire à l'homéostasie.

4. Travail du thérapeute systémique.

  1. Déterminer la fonction du symptôme.
  2. Poser des questions naïves permettant à chacun de s'exprimer
  3. Chercher à aider la famille à retrouver un équilibre nouveau en l'absence du symptôme.
  4. Introduire un changement dans le système (en y prenant une place).

5. Les Ecoles.

5.1. Palo Alto = La communication.

Les Niveaux de communication :

  1. Digital : = signification au raz des mots.
  2. Analogique : = ajout d'un ton, de mimiques d'indices permettant une interprétation au delà de la simple signification.
  3. Métacommunication : réponse à une question nécessitée par l'ambiguïté consécutive entre une contradiction entre le dit et la manière dont cela a été dit.

Dans la situation de double contrainte, la métacommunication n'est pas possible. La répétition de ces blocages est source de malaises.

Positions de communication :

  1. Symétrie : 2 pers sont au même niveau hiérarchique.
  2. Complémentarité : les niveaux sont différents.

Lorsqu'il y a tentative de monter un échelon, on aura :

Equilibre :

Position du thérapeute : adoptera la position basse. S'il y a amélioration, on l'attribue au système, s'il y a dégradation, il s'en attribue la culpabilité.

"Humour psychologique" trouvé sur le web

5.2. Ecole de Milan.

On met en pratique la nécessité de changer le système pour faire disparaître un symptôme, alors que la demande est : ne changez rien mais faites disparaître le symptôme. L'approche clinique est rigoureuse et codifiée.

5.2.1 La prescription paradoxale.

-Fiche téléphonique: Questions précises posées par le thérapeute. Obligation que tout le système soit présent. Qui? Quel symptôme, Composition, Activités, Remarques...

- Séance n°1:

préalables :

- Séance n°2:

fin de la deuxième séance: "prescription paradoxale". Prescription de non changement provoquant la mise en crise du système. La prescription est positive et ne dément en rien ce qui a été dit au cours des séances. Mais elle montre que chacun est concerné par le symptôme et que rien ne saurait changer si chacun ne modifie pas une part de son comportement. La prescription est paradoxale car un lien surprenant et nouveau est mis entre des éléments connus et classés de façon surprenante. La prescription est lue, sans commentaires et la séance se termine brutalement. Une crise, propice aux remises en question donc aux changements est introduite.

 

Exemple.

Un système comprenant : la fille anorexique, le frère déjà indépendant, le père hyper occupé, et la mère, dépressive se sentant abandonnée, mais hyper dévouée à satisfaire les moindres demandes de nourriture de sa fille. Celle-ci n'accepte, en effet que des aliments difficile à trouver, donc dont la recherche mobilise tout le temps libre de la mère. Cette dernière y voit sa raison de vivre, et ce dévouement est, en quelque sorte son "antidépresseur".

La prescription paradoxale sera : "nous, thérapeutes, pensons que la patiente continuera à symptomatiser tant qu'elle aura le sentiment que :

Si on analyse cette prescription, on constate :

Donc, le symptôme n'est plus lié à une seule personne, mais à tout le système.

Ledit système ne peut le réfuter, car la prescription ne reprend ni plus ni moins que ce qui a été dit dans la séance. C'est le lien mis entre ces faits connus qui provoque la surprise, et c'est paradoxal, on ne dit pas ce qu'il faut faire, on dit que cela va continuer.

La prescription est écrite, soignée, et lue sans commentaire et d'une voix monocorde en fin de séance. Rendez-vous est donné dans 4 à 6 semaines. Une situation de crise a été introduite, et l'introduction de la crise est provocatrice de changement.

La thérapie est assez brève : 10 séances maximum.

5.2.2 La prescription invariable.

Une prescription universelle pour toutes les familles mais qui, en fonction de celles-ci, aura des résultats différents pour chaque famille.

1. Première séance : toute la famille est conviée : famille nucléaire, les collatéraux et même des membres du réseau social de la famille. Et on parle, puis on remercie tout le monde, mais on n'invite, à la séance suivante que la famille nucléaire.

2. Deuxième séance : on demande de décrire quelles ont été les réactions des non invités.

3. Troisième séance : on ne voit plus que les parents et on demande de décrire quelles ont été les réactions des enfants sachant qu'ils ne sont pas non plus invités.

4. Quatrième séance. Toujours les parent seuls. Prescription.

5. De la cinquième à la dixième séance, on discute des résultats. Le secret a-t-il été maintenu, comment peut-on, dans cette famille, tenir un secret.

On constate l'apparition d'un changement, bien que l'on ne se soit pas vraiment préoccupé des symptômes eux-mêmes, mais des relations interpersonnelles au sein de la famille.

5.3. L'école structurale (Minuchin).

5.3.1 Les sous systèmes.

Emerge d'un courant commun venant de Palo Alto. Il s'agit d'un modèle nouveau, corrigé et nuancé par le contexte culturel et affectif du thérapeute.

D'origine russe émigré, vivant en ghetto en Argentine dans les années 20, cette promiscuité lui fera comprendre l'importance des "frontières" en famille.

Après la guerre, aux E-U, s'occupe bcp de délinquants (porto ricains). Il dénonce la technique qui consiste à sortir les enfants des "mauvaises familles". Il s'aperçoit qu'on a tout intérêt à travailler avec ces familles. On peut y trouver des ressources insoupçonnées.

Des notions importantes sont : les frontières, les distances, les sous - systèmes.

Les sous - systèmes c'est un ensemble de fonctions communes à des personnes faisant parties du système. Exemple, sous - système conjugal, parental, de la fratrie, etc.

Ce qui est important pour chaque sous - système, c'est la qualité de la frontière qui le délimite. Cette frontière pourra être : rigide, perméable, flexible.

Exemple :

 

Sous - système conjugal est différent de sous - système parental.

Par exemple :

Il existe des systèmes "enchevêtrés" et des systèmes "distants".

A l'excès, les familles enchevêtrées sont des familles à problèmes psycho somatiques, les familles hyper distantes, génèrent psychoses et schizophrénie.

5.3.2 Codification des distances émotionnelles.

Ces codes permettent la construction d'une carte structurelle.

Dans cet exemple, le P.I. (patient identifié) est le deuxième enfant (E2). La relation entre les parents est conflictuelle, et une relation privilégiée de symbiose s'est installée entre la mère et l'E2.

 

Quel serait le modèle idéal ? (figure2).

Complicité entre les parents et entre les enfants, bonnes relations entre les générations, et une ligne intergénérationnelle claire. Sans coalitions entre M et E2, contre P représentée par:

Dans les familles traitées par Minuchin, le père manquait souvent, soit moralement, soit physiquement, on parlait alors d'enfant parentifié ou E.p.

Donc, ici, ligne intergénérationnelle imprécise. Il est alors souhaitable de remettre l'E.p à sa place et de trouver une personne adulte de référence qui peut aider la mère et prendre une part du rôle du père.

5.3.3 Techniques mises en oeuvre. ici : directivité et prépondérance du thérapeute

Exemple :

Deux membres éloignés.

Leur demander de parler ensemble. Le père pose une question au fils. Normalement, après deux ou trois mots, le fils passe la parole à sa mère qui donne sa réponse.

- mise en acte :

On change les places. On rapproche E2 du P.

Le psy s'approche de la mère et lui dit : "on va voir si E2 va être capable de parler avec P. Le psy et M parlent à deux, et une place de co-thérapeute est accordée à la M. On pousse E2 et P à continuer la conversation, même après blocages. Le thérapeute continue à prendre M à témoin, plaisante un peu.

Cette mise en acte, qui peut prendre 20 minutes à ½ heure dans une séance de une heure est une provocation de crise, car elle crée une situation tout à fait inhabituelle.

- prescription de tâche.

Ce sera une sorte de "devoir" à faire à la maison. Exemple : P est doué pour les maths. Il devra consacrer tous les jours ½ heure à regarder les maths de E2. M devra regarder comment cela se passe, avant et après, mais sans intervenir, et rappeler la tâche s'il y a oubli.

Cette façon de faire prolonge le travail entamé en séance.

Il est important, dans cet exemple qu'il n'y ait pas disqualification de la mère. On lui donne une place importante, privilégiée, mais différente de celle qu'elle occupait avant.

Dans un premier temps, seule la dimension sous système parental est prise en compte. Le sous système conjugal pourra être abordé, mais ultérieurement et en l'absence, alors, des enfants.

5.3.2 Relation entre les crises familiales et les symptômes physiques.

On parlera de symptômes psycho somatiques quand on s'aperçoit qu'ils échappent aux règles habituelles d'étiologie et de traitement. Cela s'observe pour des asthmes, des diabètes. les paramètres physiques de ces maladies sont mesurables quantitativement. Ce n'est pas le cas pour l'anorexie.

L'expérimentation consiste à mesurer un paramètre en continu chez tous les membres de la famille au cours d'une discussion.

De temps zéro à T1 : conversation banale.

A partir de T1: mise en acte, c'est à dire discussion d'un sujet qui pose problème. Les taux mesurés croissent parallèlement chez tous, puis à un moment donné, filent chez le PI, déclenchant la crise. Et la crise survenant, les taux des autres diminuent, comme si la crise était la somatisation, chez une seule personne, permettant la décharge de toute la tension de la famille. En fait, l'apparition de la crise fait baisser la tension chez les autres car leur attention se reporte sur le membre en crise, pour lui apporter les soins. Le symptôme sert à détourner le conflit, évite de devoir continuer à l'affronter.

Le "rite de l'harmonie" existant dans de nombreuses familles peut se maintenir ainsi par l'évitement des conflits par un symptôme d'un seul de ses membres.

Dans les familles où un membre est anorexique, la préoccupation de le faire manger masque les autres sujets de discussion à table.

Exemple de prescription de tâche si un membre est anorexique :

Vous, P & M avez le devoir de faire manger E2. Vous allez devoir vous mettre d'accord sur un choix de nourritures à lui proposer. C'est provoquer une crise car dans cette famille où il y a évitement des conflits, il va pourtant falloir aborder ensemble un sujet sur lequel on n'est pas du même avis.

Attention : tenir compte que le symptôme est peut être un moindre mal, une sorte de soupape de sécurité, et que le faire disparaître peut ne pas être sans conséquences.

5.3.3 Modèle de Haley.

S'inspire de l'hypnose ericksonienne et de l'idée que les conduites induisent des comportements. Donc, construire une stratégie qui permette de modifier la stratégie habituelle de la famille.

En hypnose, on centre l'attention sur un point particulier qui permet de rendre tout le reste périphérique. (Exemple, dans la technique de l'accouchement sans douleur, on base toute l'attention sur la respiration).

La captation de l'attention se fait souvent au moyen d'histoires. (Métaphores). L'histoire est assez longue, et prend en compte la problématique de la personne et ses centres d'intérêt. Penser à l'alcoolique amateur de botanique qu'Erickson envoie regarder les grands cactus.

Technique :

On propose des comportements pires que ceux qui sont à la base des problèmes.

Exemples :

Un insomniaque qui n'aime pas faire le ménage.

"Quand vous ne dormirez pas, vous vous lèverez et vous irez nettoyer la maison".

Un anorexique qui ne mange que des mets quasiment introuvables.

"Toute la famille ne mangera ni autre chose, ni plus ni moins que le patient".

Ces approches se centrent donc plus sur le comportement que sur le problème sous-jacent. Il n'est pas inutile, si le symptôme disparaît, d'aller voir les causes plus profondes.

5.4. La cybernétique de second ordre.

5.4.1 Le Constructivisme.

Von Foerster. L'observateur est influencé par et influence le système. Il se forme un "système observant". La neutralité totale n'est pas possible, le système va évoluer.

oeil du psy

Figure 4.

Mise en place du "Constructivisme". Sous l'influence de deux biologistes, Maturel et Varela. "Ce que nous percevons de la réalité est filtré et dévié par nos organes des sens, nous sommes tous des daltoniens". Nous percevons les choses à travers notre subjectivité et nous nous créons des grilles de lecture différentes. Vision constructiviste : nous "construisons" ce que nous percevons, la réalité pure, nous ne l'appréhenderons jamais. La construction du savoir est liée à la perception de l'individu.

5.4.2 Autre vision constructiviste moins individualiste: Gergen Keneth : constructivisme social.

Aider les patients à construire une autre réalité.

Dans ce mouvement, Anderson et Goolishian disent que le langage crée un système, que le système famille + thérapeute devient un système créateur du problème . Il faut, au contraire, créer des systèmes dissolvants.

Comme c'est au moyen du langage que les problèmes entre membres du système se créent, c'est par l'utilisation du langage qu'il faut créer des modèles thérapeutiques. D'où l'idée de créer une "dissolving" theprapy, plutôt qu'une "solving" therapy; il s'agit plus de dissoudre les problèmes qu'essayer de les résoudre. Seule la parole est thérapeutique : pas de prescription de tâches.

Ce mouvement a dévié vers certaines positions extrêmes. L'influence des mots est telle que leur utilisation peut être dommageable, d'où ces formes adoucies comme non-voyant plutôt qu'aveugle. Le thérapeute ne peut plus se placer en tant que personne supposée savoir, il devient tout au plus maître es conversation.

Ce mouvement, datant des années 80 - 90, rejoint les idées d'antipsychiatrie (Foucault). Il n'a pas beaucoup de succès dans les pays latins. On en gardera une littérature relative aux "bonnes questions à poser".

5.4.3 Thérapie basée sur la narration (Michaël White, Australie).

On demande de raconter des histoires différentes, ou la même histoire avec des voix différentes. Sur base de l'idée qu'il existe des "moi" multiples, chaque voix correspond à un autre moi et une vision des choses associée.

Il en est de même pour l'écriture. Encourage l'écriture de lettres s'adressant à des personnes avec lesquelles on est en conflit, avec la nouvelle voix acquise, qui par exemple, serait plus sûre, plus axée sur la réussite.

 

5.4.4 Equipe réfléchissante (de Tom Anderson).

La stratégie mise en place st que la famille est placée dans une pièce face à un miroir sans tain derrière lequel se retrouvent l'équipe réfléchissante. Cette dernière ne renvoie rien au thérapeute.

A un moment donné, l'éclairage est inversé et la famille et le thérapeute voient et entendent le groupe réfléchissant réfléchir sur ce qui a été dit et sur leur perception des problèmes. Il ne faut pas nécessairement de consensus au sein de l'équipe. Puis, la lumière est à nouveau inversée et la famille se met à discuter sur ce qui vient d'être dit.

Ce modèle est beaucoup moins actif que les modèles décrits précédemment dans l'école de Milan. Pas ou peu de directivité ni de tentatives d'interprétation de la part du groupe des thérapeutes.

5. 5. Le courant belge : mouvement des résonances de M. Elkaïm.

5.5.1 Définition.

Courant intermédiaire entre le constructivisme et les systèmes plus traditionnels. Nous restons dans le courant cybernétique de second ordre où le thérapeute reste actif, n'est pas neutre et prend part au système. On dira qu'il va y avoir entre le thérapeute et le patient une entrée en résonance, à ne pas confondre avec un mouvement transférentiel.

5.5.2 Comparaison et explication.

Dans une relation analytique, on dira que, par exemple le patient transfère l'image de sa mère sur la personne du thérapeute et revit au présent des affects refoulés du passé ressentis dans ses relations infantiles avec sa mère. Et dans le contre transfert, le thérapeute vit inconsciemment, par rapport au patient quelque chose qui a à voir avec sa propre histoire à lui, thérapeute. Donc transfert, et contre transfert émergent des "boîtes à histoires" personnelles du patient et de son thérapeute.

La résonance va faire appel à des émotions conscientes. Le thérapeute se montre froid et le patient se montre plaintif et en position de victime. La position de l'un irrite l'autre et les attitudes se renforcent et s'amplifient mutuellement. Dans un sens ou dans l'autre.

L'installation de cette résonance entre le thérapeute et les patients permet au thérapeute de vérifier en s'adressant aux autres membres de la famille si son ressenti à lui correspond à une problématique vécue dans le système. Dans l'affirmative cela sera favorable à l'évolution du système. En effet, si les différents protagonistes peuvent être amenés à devenir conscients des raisons de leurs difficultés relationnelles entre eux, la relation pourra s'améliorer. Alors que le fait de modifier les règles n'apporterait pas nécessairement l'amélioration souhaitée.

5.5.3 Notion de

Dans une relation au sein d'un systéme

Exemples :Un couple.

La femme :

L'homme :

L'élément de résonance se fera en oblique, de telle manière que chacun va confirmer la CM de l'autre.

Les relations se feront en sorte que chacun répondra à ce qui confirme la CM de l'autre.

Il est impérieux de ne pas bouleverser les CM, même si ce bouleversement va dans le sens des programmes officiels. Cela, l'entrée en résonance, dans une communion émotionnelle entre le membre du système et le thérapeute permettra de le comprendre et de travailler dessus.

Cette thérapie, à la différence des relations humaines normales, a un but : l'amélioration des relations au sein du système. Si les émotions ressenties par le thérapeute deviennent prépondérantes, on se détourne du but fixé. Le thérapeute ne doit pas oublier qu'il est thérapeute.

Cette approche est plus de l'ordre de la perception de ce qui se passe entre les gens plutôt que vouloir juger ce qu'ils pensent. Il s'agira plus de susciter entre les membres du système la question de savoir pourquoi les uns ressentent les autres de telle ou telle façon. Mais pas donner de raison ni d'explications sur ce qu'on perçoit, soi, du système. Cela, on pourra peut être le faire à un moment favorable à cela, en pesant ses mots.

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