par Dr. Sven Tods

Coordinateur pour les drogues dans les prisons

Nous voulons vous faire part de l'introduction de Subutex®, un médicament qui, comme la méthadone, peut être utilisé comme substitut de l'héroïne. La molécule (la buprénorphine) est disponible depuis longtemps déjà sous le nom de Temgesic® (dose unitaire de 0,2 mg), mais les doses nécessaires pour traiter la dépendance à l'héroïne sont beaucoup plus élevées, d'où la nouvelle présentation. Subutex® est disponible en doses unitaires de 0,4 ; 2 et 8 milligrammes en conditionnements de 7 comprimés sublinguaux (voir tableau). Subutex® possède certaines caractéristiques qui en font un médicament extrêmement intéressant. Ainsi, son utilisation est plus sûre et les problèmes de sevrage lors de la diminution progressive des doses sont moins importants. Ci-dessous nous vous présentons brièvement le mécanisme d'action de Subutex® et les applications possibles.

• Il existe différents récepteurs des opiacés: mu, kappa et delta en sont les principaux. Subutex® est un agoniste partiel du récepteur mu et un antagoniste du récepteur kappa. Grâce à cette combinaison, Subutex® est un médicament relativement sûr: il a une courbe dose-réponse qui se stabilise à un niveau d'environ 16 mg: si le patient utilise par la suite davantage de Subutex®, l'efficacité n'augmentera plus, mais les effets se feront ressentir plus longtemps. Seize milligrammes, c'est bien en dessous la dose maximale dont la sécurité a été prouvée. Des études démontrent que des doses jusqu'à 32 milligrammes/jour ne posent pas de problème. Grâce à sa grande affinité pour les récepteurs des opiacés, Subutex® a une longue durée d'action. A partir de 2 milligrammes, sa durée d'action est de 24 heures. A partir de cette dose, la dose journalière peut être administrée en une fois. En outre, il est possible de passer d'une prise journalière à un schéma de trois prises par semaine.

• L'affinité est à ce point importante que, si d'autres opiacés sont liés aux récepteurs, ils seront repoussés, ce qui peut provoquer un syndrome de sevrage. II est nécessaire d'attendre la libération des récepteurs afin que l'action agoniste l'emporte: environ 12 heures après la prise de méthadone, environ 4 heures après la prise d'héroïne.

• Etant donné que Subutex® n'est qu'un agoniste partiel, son action est malheureusement beaucoup moins importante que celle des agonistes complets comme la méthadone. Dans la pratique, nous avons constaté que, chez certains utilisateurs, même de grandes quantités de Subutex® ne suffisaient pas pour éviter le sevrage. Dans ces cas-là, la méthadone sera généralement plus efficace. Mais d'autre part, comme Subutex® et la méthadone utilisent des récepteurs différents, les utilisateurs qui n'ont pas de résultats avec la méthadone, peuvent en obtenir avec Subutex®.

• Subutex® est administré par voie sublinguale afin d'éviter un métabolisme de premier passage hépatique. Ainsi administré, Subutex® est actif après 60 - 90 minutes; le pic étant atteint après 90-120 minutes. Généralement, une dose de 4 milligrammes minimum est nécessaire pour arrêter la prise d'héroïne. Du point de vue de l'action, 8 mg de Subutex® correspondent environ à 60 mg de méthadone. Une dose journalière de 6 à 12 milligrammes s'avère suffisante pour la majorité des patients. Aussi étonnant que cela puisse paraître (tout en restant inexpliqué), les doses journalières de plus de 12 milligrammes se traduisent également par une baisse de la prise de cocaïne.

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2.1 Outre les héroïnomanes, Subutex® est indiqué chez les patients qui sont actuellement traités à des doses de Temgesic® d'au moins 0,4 mg pour combattre la douleur: le tableau ci-dessus montre que par dose, il est alors plus avantageux de prescrire Subutex®.

2.2 Un traitement par la méthadone est en cours, la dose est actuellement progressivement réduite. Souvent, cela va de pair avec un syndrome de sevrage relativement grave. On peut y remédier en prescrivant Subutex® dès que la dose journalière de méthadone ne suffit plus (souvent à partir d'environ 40 milligrammes par jour, bien que cela varie fortement d'une personne à l'autre).

2.3 Un patient héroïnomane qui souffre d'un syndrome de sevrage grave. A juste titre, les médecins hésitaient jusqu'à présent à instaurer le traitement par la méthadone dans cette indication, étant donné le risque de surdosage. Subutex® étant beaucoup plus sûr, on peut envisager de soulager le syndrome de sevrage. Contrairement à d'autres médicaments destinés au sevrage (benzodiazépines, neuroleptiques), Subutex® a l'avantage que les patients restent beaucoup plus lucides. Comme mentionné ci-dessus, le sevrage à l'aide de Subutex® se déroule presque sans incidents. Cependant, un diagnostic solide de dépendance à l'héroïne (une hétéro-anamnèse fiable, une anamnèse, une étude clinique avec des signes objectifs de sevrage positifs, un test d'urine positif) est indispensable avant de prescrire la médication.

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3.1Après une injection IV ou IM, on obtient déjà des pics élevés après 5 minutes. En outre, Subutex® se dissout très facilement dans une solution. Lorsqu'on associe Subutex° à des benzodiazépines, un surdosage mortel. lors d'une injection n'est pas exclu. Subutex° doit donc être pris sous surveillance, comme c'est le cas pour la méthadone. Après administration sublinguale, les comprimés fondent en quelques minutes. La prise régulière de Subutex® n'affecte pas les muqueuses buccales.

3.2 Comme les données sont toujours insuffisantes pour pouvoir prescrire Subutex® systématiquement durant la grossesse et l'allaitement, cela peut poser des problèmes médico-légaux. II semble toutefois que l'utilisation du produit lors de la grossesse est précisément très prometteuse (une diminution significative de la gravité et de la fréquence du syndrome d'abstinence chez les nouveau-nés).

3.3 Des tests de conduite en simulateurs ont montré qu'au cours de la phase d'entretien les utilisateurs de Subutex® obtiennent les mêmes résultats que les non-utilisateurs. II semble donc que les utilisateurs de Subutex® puissent conduire un véhicule pendant la phase d'entretien sans que cela ne pose trop de problèmes. Par extension, ceci est également valable pour l'utilisation d'autres machines pour lesquelles le patient doit être lucide et attentif. Actuellement, aucun résultat d'études réalisées lors de la phase d'induction ou après les ajustements de la dose n'est disponible. Comme c'est le cas pendant la phase d'induction de la méthadone ou après des ajustements de la dose de méthadone, il convient d'être extrêmement prudent pendant ces périodes.

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4.1 Attendre que le patient présente des signes de sevrage: au moins 24 heures après la prise de méthadone, au moins 4 heures après la prise d'héroïne. La dose initiale est de 2 milligrammes. Ensuite, la dose peut être augmentée de 2 à 4 milligrammes par jour. La dose augmentée peut être administrée en

une fois ou bien répartie en deux prises. Pour des raisons psychologiques, il est parfois préférable de diviser la dose augmentée de 4 mg en deux doses: certains utilisateurs préfèrent "avoir une réserve" pour les aider en cas de difficulté. La dose maximale est de 16 milligrammes par jour (à doubler si,

ultérieurement, on passe à un schéma d'une prise tous les deux jours). La dose moyenne d'entretien est d'environ 8 milligrammes. La méthode la plus sûre est l'induction décrite ci-dessus. II existe déjà des études pour lesquelles les doses initiales étaient de 4 et même de 8 milligrammes, sans que cela ne pose de problèmes considérables.

4.2 Lorsque la dose d'entretien est fixée, elle peut être prise en une dose journalière à condition que la dose journalière atteigne au moins 2 milligrammes. Si tout se déroule bien, on peut même envisager une administration trois fois par semaine. Une personne recevant 8 mg/jour pourrait suivre le schéma suivant: 16 milligrammes le lundi, 16 milligrammes le mercredi et 24 milligrammes le vendredi. On peut envisager une alternative à ce schéma qui serait de 32 milligrammes le lundi et 24 milligrammes le vendredi: bon nombre d'utilisateurs préfèrent ce schéma de deux prises hebdomadaires.

4.3 La réduction de la dose de Subutex® entraîne des symptômes de sevrage moins sévères que la réduction d'héroïne ou de méthadone et est donc mieux tolérée. Nous signalons cependant que lors d'un sevrage complet, le risque de rechute chez le détenu augmentera considérablement. Si l'on décide de réduire la dose, il est conseillé de le faire à un rythme de 2 mg par jour ou même plus lentement (p.ex. 0,4 mg/jour).

4.4 Points pratiques

Subutex® est considéré comme un médicament stupéfiant. Le produit sera donc commandé dans une pharmacie privée locale. Le médecin devra établir une ordonnance au nom du détenu. Le médicament doit être préscrit par le médecin de sa propre main et en toute lettres, pour une durée de sept jours.

Le traitement est clairement détaillé et noté dans le dossier médical.

Sven Todts

Coordinateur pour les drogues dans les prisons belges.