(AN. 09.01)

NALOXONE

ANTIDOTES.

Le naloxone est un dérivé de l'Oxymorphine par remplacement d'un groupement méthyle par un groupement allyle sur l'N de l'Oxymorphine. Comme le N-al1yl morphine (nalorphine) le naloxone est un antagoniste pur. et spécifique sans l'effet agoniste des morphinornimétiques. Par suite, chez des malades ayant reçu des morphinomimétiques, le naloxone antagonise leurs effets (dépression respiratoire, myosis, analgésie).On l'utilise dans le traitement des dépressions respiratoires secondaires aux morphinoimimétiques en fin d'interventions chirurgicales, dans le traitement des intoxications par morphinomimétiques.

Ampoules de 1 ml dosées à 0,4 mg de naloxone pour adultes et enfants de plus de 3 ans : I.V., I.M.. ou S.C. En anesthésiologie, injections I.V. de l à 2 μg/kg. Intoxications aux morphinomimétiques : doses variables en I.V. Diagnostic différentiel. des comas toxiques 1 amp. en I.V. à 5 mn d'intervalle à 3 reprises.

Effets indésirables. -- Frissons, hyperventilation et vomissements sont les signes d'une dose trop forte de naloxone.

Contre-indications. - Hypersensibilité à la naloxone.

C₂₀H₂₃,NO₄ Mr = 341.41

ANTIDOTES

Propriétés. Indications. Posologies. - La Naltrexone est un antagoniste des opiacés, compétitif au niveau des récepteurs, centraux et périphériques, à la morphine et aux opiacés. Sa demi-vie est très longue.

Le chlorhydrate (Nalorex, N.D.) est indiqué comme traitement de soutien chez les toxicomane, aux opiacés, après la cure de sevrage ou pour éviter les rechutes.

Les cures de Naltrexone ne doivent être réalisée que sous la responsabilité d'équipes spécialisée dans la prise en charge des toxicomanes. Dose initiale : un demi-comprimé (25 mg). Dose d'entretien : un comprimé (50 mg) par jour. Une administration trois fois/semaine peut être conseillée, pendant 3 mois.

En pratique, le traitement devra durer aussi longtemps que le patient en exprimera le besoin.

Effets indésirables. -- Difficiles à mesurer dans le contexte de !a toxicomanie. Le plus souvent insomnie, anxiété, nervosité, crampes, et douleur abdominales, nausées et/ou vomissements, cépha fées... Surveiller les fonctions hépatiques. .

Contre-indiquée en cas d'hypersensibilité à la Naltrexone ou d'insuffisance hépato-cellulaire grave. Attention, chez le sujet en état de dépendance aux opiacés, le morphinique doit être arrêté pendant une période suffisante avant de donner 1a Naltrexone : 5 à 7 jours pour l'héroïne, 10 jours au moins pour la méthadone.

Retour au plan de l'exposé

Prof. A. NOIRFALIS(S)E

2e partie : intervention du Dr Jadot : la démarche (psycho) thérapeutique

Avant de vous parler des premiers entretiens avec le toxicomane, je voudrais aborder deux remarques préliminaires.

La première est liée à l'état actuel de nos connaissances.

la notion d'urgence

La clinique des toxicomanies, beaucoup plus encore que la clinique des névroses et des psychoses est une science qui se construit mais qui en est toujours aux premières étapes de son développement. Elle se construit à travers les rencontres que nous offrent les patients, qui sont souvent les seuls détenteurs du savoir en la matière, et les réflexions théoriques dont nous encadrons ces rencontres. Donc, prudence, les vérités d'aujourd'hui seront peut-être demain des contre-vérités, voire des erreurs impardonnables. Je n'en prendrai pour preuve que quelques références historiques issues de mon expérience personnelle.

1975 : je rencontre, à l'occasion d'une garde, mon premier héroïnomane en sevrage. Je me tourne vers mes maîtres pour connaître le traitement approprié. La réponse est à côté de la question, comme c'était souvent le cas à l'époque, mais bien sûr je fais référence à un passé bien lointain qui n'a certainement plus cours aujourd'hui : " C'est grave, le patient va probablement mourir ".

1976 : je termine ma formation en psychiatrie et je me retrouve à la tête du secteur " adultes " du Service de Santé Mentale de Verviers où il existe depuis une dizaine d'années, une consultation destinée aux alcooliques : l'A.V.A.T. Nous décrétons que les alcooliques sont des patients comme les autres et qu'ils peuvent très bien se fondre dans la consultation du S.S.M.

Résultat : pratiquement plus de demandes de nouveaux cas ; les anciens disparaissent progressivement.

Début des années 1980 : nous entendons parler de toxicomanes aux drogues illicites mais ils ne consultent pas le SSM. La S_M.A.V. nous pousse à relancer l'A.V.A.T., à étendre son personnel, à nous préparer à recevoir ces bêtes curieuses. Parallèlement, nous décidons d’ouvrir à la clinique Henri-Chapelle, un service spécialisé dans le domaine des toxicomanies (12 lits devenus aujourd'hui 54).

Les années suivantes, les toxicomanes arrivent. Les sevrages physiques - quand ils sont souhaités par les patients - sont beaucoup plus faciles et présentent moins de risques que le sevrage des alcooliques, les prises en charge doivent être spécifiques. Le sevrage immédiat tel qu'on le propose à l'époque aux alcooliques n'est peut-être pas la meilleure voie à suivre pour les toxicomanes aux drogues illicites.

1990 : les traitements de substitution font leur apparition à Liège. Nous refusons de devenir des pourvoyeurs de drogues en prescrivant des stupéfiants aux drogués.

1992 : nous démontrons, avec O. Lex et C. Rossi, qu'il est impossible de sevrer un héroïnomane qui reste dans son cadre de vie habituel sans recourir à des produits de substitution.

1993-1994 : le projet Alto permet la formation de généralistes à la prise en charge des toxicomanes, notamment par les thérapeutiques de substitution et je me retrouve parmi les formateurs, ce qui aboutira au partage du travail entre le généraliste et le Centre : le généraliste prescrit et nous assurons le suivi psychosocial.

En 1998 : il est de plus en plus difficile de trouver, à Verviers, des médecins généralistes qui acceptent de prescrire de la méthadone et même du Temgésic.

Retour au sommaire

Il est difficile de parler des premiers entretiens avec le toxicomane sans évoquer, d'abord, la notion d'urgence. Vous le savez pour l'avoir souvent expérimenté, les demandes de prises en charge des toxicomanes sont toujours urgentes, alors que l'intoxication dure parfois depuis des années.

C'est urgent pour le toxicomane car pour son traitement, comme pour le reste, il veut tout, tout de suite ; qu'on le prenne immédiatement et qu'on en finisse. Si vous avez une pilule miracle pour le guérir, c'est encore mieux ... Malheureusement, nous n'avons pas de pilule miracle, nous ne fabriquons pas de prêt-à-porter et il faut du temps et de la réflexion pour mettre sur pied le programme qui convient le mieux pour chaque cas particulier.

C'est urgent pour les parents qui vivent l'enfer depuis des mois et qui ne souhaitent qu'une seule chose, voir leur enfant partir en cure le plus vite possible et parfois pendant longtemps.

C'est urgent pour la population qui considère les toxicomanes comme des brebis galeuses à éliminer au plus vite. En fait, ces jeunes crient trop haut des choses que souvent nous pensons sans oser les exprimer, ils remettent trop clairement en question le mode de vie de notre société et ce n'est pas admissible.

C'est urgent pour les pouvoirs publics qui veulent s'en débarrasser au plus vite, comme s'ils leur brûlaient les doigts.

C'est urgent pour les magistrats qui savent très bien que la prison ne soit pas un lieu thérapeutique et qui veulent agir rapidement pour protéger le jeune contre lui-même, comme s'ils ignoraient qu'il est impossible de faire quoi que ce soit pour un toxicomane qui n'a pas décidé d'arrêter et qui n'est pas prêt à payer un lourd tribut à cette entreprise.

En fait, les urgences médicales objectives sont rares dans ce domaine et même le fameux syndrome de manque dont les toxicomanes parlent tout le temps ne montre guère de symptômes objectifs : pouls accéléré, respiration haletante, sueurs, tension artérielle basse, douleurs diffuses ... La plupart du temps, c'est tout mais il s'y ajoute une anxiété intense, une angoisse qui crève le yeux, au point que le médecin n'y voit plus clair. Le somaticien oublie la discrétion des signes objectifs, le psychiatre sort de sa légendaire neutralité et c'est l'expédition à l'hôpital à moins qu'abandonnant toute prudence, le médecin ne saisisse son carnet d'ordonnances et qu'au nom de l'urgence, il réponde sur le champ à la demande que le toxicomane lui adresse en lui offrant de la drogue ou le moyen de s'en procurer.

Voyons maintenant les vraies urgences

1. Certaines ivresses pathologiques :une dose unique d'alcool, exagérée mais parfois modérée chez des sujets prédisposés, peut produire une perturbation importante et momentanée du psychisme que l'on appelle l'ivresse.

Les médecins arabes distinguaient 4 stades dans l'ivresse normale : gazelle (pétillement du champagne), lion (agressivité), singe (pitreries) et porc (sans commentaire).

Dans certains cas, l'ivresse revêt des caractères psychotiques importants à connaître au point de vue médico-légal, elle doit être considérée comme une ivresse pathologique.

L'ivresse pathologique peut se présenter sous 5 formes, parfois imbriquées ou successives

• excito-motrice ou maniaque : le sujet est pris d'agitation, voire de fureur clastique et inattendue en général. L'homicide est possible.

• dépressive : avec parfois des réactions suicidaires.

• hallucinatoire : le sujet est la proie d'hallucinations essentiellement visuelles et auditives (scènes de carnage, entourage menaçant, voix injurieuses) ; possibilité d'une réaction meurtrière de type défensif-offensif.

• délirante : le sujet est la proie d'un délire soudain d'interprétation, de préjudice (bouffée délirante de jalousie notamment). Plus rarement, délire mégalomaniaque.

• confusionnelle : de l'état crépusculaire intermittent à l'état pré comateux.

Caractères de l’ivresse pathologique :

a) comportement psychotique du sujet

b) la longue durée de l’ivresse (parfois 24 heures), avec terminaison fréquente par un coma.

c) l’amnésie post-paroxystique : le sujet ne garde aucun souvenir ou des souvenirs lacunaires des événements survenus pendant l'ivresse (black-out éthylique).

2..Le delirium tremens. : syndrome confusionnel dû à l'arrêt brutal d'alcool, il reste grave et doit être traité. Selon de récentes estimations, 5% des alcooliques en sevrage présentent un delirium. Le risque de mort est toujours présent.

3. L'overdose se présente sous la forme d'un coma plus ou moins profond. Elle peut conduire à la mort selon la dose et la nature des produits utilisés. Elle peut être due à un surdosage d'opiacés ou de barbituriques et très souvent à une polyintoxication, avec apport d'anxiolytiques, d'alcool ou pratiquement de n'importe quel produit. L'appel au 100 est indispensable même si l'entourage s'y oppose car personne ne peut savoir comment le coma va évoluer.

Les circonstances de l'apparition de l'overdose sont variables d'un cas à l'autre.

Tantôt il s'agit d'un accident: le toxicomane a oublié " les doses qu'il a déjà absorbées et il en prend de nouvelles ".

Tantôt il utilise un produit plus pur que ce qu'il reçoit d'habitude et l'ignore.

Tantôt il s'agit d'un véritable suicide, le toxicomane sachant très bien qu'il utilise des doses létales et que son flirt avec la mort, son jeu de roulette russe se terminera un jour ou l'autre.

Tantôt enfin, il s'agit de doses qui ne sont pas supérieures à celles que le toxicomane absorbe habituellement mais ces doses sont prises sans préparation psychologique dans des endroits inhabituels : une arrière salle de café, le W-C. d'un train, une rue déserte la nuit ...

Des pharmacologues louvanistes ont montré que, chez le rat, la dose létale d'héroïne est de loin inférieure si l'animal n'est pas préparé psychologiquement par une ni ùsique d'ambiance, la présence de garçons de laboratoires familiers, une température agréable ...

4. Le coma aux solvants (Sassi, laques ...) est particulièrement grave avec ses risques de suffocation et de fibrillation ventriculaire. La réanimation cardio-respiratoire s'impose avec transfert dans un service adéquat pour oxygénothérapie et maintien des fonctions vitales. Attention à l'intoxication du sauveteur lors du bouche-à-bouche.

5. Le " bad trip"sous L.S.D. : s'accompagne d'une très vive anxiété et parfois d'agitation psychomotrice. Le diagnostic différentiel avec un épisode délirant psychotique est souvent impossible si vous ne connaissez pas le sujet et ignorez la prise de L.S.D.

Si, par contre, vous connaissez cette notion, il suffit d'attendre; la durée moyenne est d'une dizaine d'heures. Il faut s'assurer que le sujet ne restera pas seul dans les dernières heures d'évolution et qu'il trouvera une présence rassurante pour l'aider à reprendre contact avec la réalité. Evitez si possible l'hospitalisation, évitez de décapiter le voyage avec un neuroleptique.

En cas de nécessité, aidez le toxicomane trop anxieux avec un anxiolytique type Valium.

6. Le délire_paranoïaque aux amphétamines. Il est dû au " speed " absorbé massivement de façon chronique. Le tableau est dominé par des thèmes délirants de persécution avec excitation psychomotrice et angoisse massive. Le sujet peut, dans certains cas, devenir dangereux, se livrer à des actes d'agression graves. L'administration d'un neuroleptique incisif (Haldol - DHBP) est indispensable. Si le tableau persiste, il faudra hospitaliser d'urgence en milieu psychiatrique.

Retour au sommaire

I. a. LA PREMIÈRE ÉTAPE DE LA PRISE EN CHARGE

Le sevrage a été longtemps considéré comme la première étape de la prise en charge du toxicomane. Comme l'enfant doit être amené progressivement à abandonner le lait maternel, le toxicomane doit renoncer à son produit pour grandir, retrouver son libre arbitre, reprendre son existence en main. Si le terme utilisé pour caractériser ces deux démarches est identique, il faut bien admettre que les conditions de réalisation sont loin d'être semblables.

Alors que l'amour maternel joue un rôle de premier plan dans le sevrage du bébé, il est probable que les sentiments qui prévalent envers son aîné dans les exigences du juge, de la famille ou de certains thérapeutes sont d'un tout autre ordre. Dans nos pays qui, d'habitude, sont relativement soucieux du respect des droits de l'homme, nous avons vu et nous voyons se développer des pratiques qui ne sont pas sans rappeler les usages en vigueur sous des cieux moins cléments.

Connaissez - vous une situation de crise, médicale ou non, devant laquelle il existe un tel risque d'inversion des rôles chez les professionnels ayant pour mission de la gérer ? Pour prendre un exemple : dans les toxicomanies, il n'est pas rare de voir le médecin enfermer et le juge tolérer, comprendre, soigner même, tous les deux d'ailleurs avec une extrême bonne volonté. La " collocation " ou, pour utiliser la terminologie actuelle " la protection de la personne ", mesure qui, selon les termes mêmes de la loi, doit permettre à la société de traiter, bon gré mal gré, des malades mentaux dangereux pour eux-mêmes et pour les autres, a été largement utilisée et l'est parfois encore aujourd'hui, notamment pour de jeunes toxicomanes, ces brebis galeuses que nous retrouvons alors dans les hôpitaux psychiatriques fermés, à côté de psychotiques gravement perturbés, entourés d'un personnel insuffisant, pas du tout formé à leur écoute et les percevant plus comme des gêneurs, des profiteurs, et depuis la découverte du sida, comme des vicieux plutôt que comme de véritables malades. Il est inutile de dire que les résultats obtenus dans de telles conditions sont décevants.

Quand un juge veut " aider " un toxicomane après avoir épuisé toutes ses possibilités thérapeutiques personnelles, il le met en prison, en contact avec des assassins, des voleurs, des pervers et jusqu'il y a peu des Témoins de Jéhovah et des objecteurs de conscience récalcitrants, oubliant que la prison n'est pas un lieu thérapeutique, que la drogue, sous toutes ses formes, circule dans la totalité des établissements pénitentiaires et que si, avant d'entrer le toxicomane n'est que peu intégré dans la pègre, il s'est fait de solides connaissances après quelques mois de séjour.

Que dire des sevrages-blocs, sans le moindre médicament en dehors de quelques tisanes qui ont été la règle dans les structures du Patriarche et du recours à la violence pour convaincre les récalcitrants de ne pas quitter les centres de désintoxication ?

Que penser de la condamnation aux travaux forcés sans jugement préalable et les vexations utilisées quotidiennement dans certaines communautés dites thérapeutiques aux Etats Unis ou ailleurs ?

Je ne vous parlerai pas de pratiques courantes dans certains de nos hôpitaux de pointe, de l'alcoolique venu aux urgences pour demander de l'aide et qui, après avoir cuvé quelques heures, est remis à la rue pour laisser place à un " vrai malade " sans qu'un médecin, un psychiatre ou un assistant social ait pu lui adresser la parole.

Je ne voudrais pas non plus attirer votre attention sur celui qui présente, après une intervention chirurgicale, une crise d'épilepsie ou un délirium tremens parce qu'il n'a pas osé parler de sa toxicomanie et que l'anesthésiste a oublié de lui poser la question lors des examens préopératoires.

Je me refuse d'insister sur le cas de jeune homme de 17 ans qui prend de temps en temps un peu d'héroïne et qui se retrouve après une consultation médicale d'un quart d'heure avec 50, 60 ou 80 mg de méthadone par jour.

Certains " spécialistes " de la toxicomanie ne font guère mieux quand, déçus de n'avoir pu obtenir l'aveu de la faute, le nombre exact de verres absorbés chaque jour ou la quantité d'héroïne fumée ou injectée, ils décident d'hospitaliser le toxicomane et de ne rien prescrire pour lui faire percevoir l'intensité de sa dépendance. A propos, je voudrais vous rappeler que la plupart du temps les alcooliques ont tendance à minimiser les doses absorbées et les toxicomanes aux drogues illicites à les multiplier par 2 ou par 3.

Les psychothérapeutes, dont l'ouverture d'esprit et les qualités d'écoute sont bien connues, se rendent-ils compte de l'absurdité de leurs positions quand ils n'acceptent de prendre un toxicomane en traitement qu'au moment où il ne se drogue plus ? Heureusement, tous les psychothérapeutes n'agissent pas de la sorte car cette réponse équivaut à celle d'un chirurgien qui attendrait que la crise aiguë d'appendice soit guérie avant d'intervenir.

Le sevrage n'est pas pour moi la première étape de la prise en charge du toxicomane, même s'il est un temps nécessaire du long parcours que nous avons à effectuer avec lui et ses proches.

Retour au sommaire

I.b LA RENCONTRE

Bien avant le sevrage, et peut-être bien plus importante que lui, se situe la rencontre, la prise de contact avec le consommateur, avec la personne qui se drogue.

Cette rencontre peut se situer à de multiples endroits, en fonction de la spécificité de la profession de celui qui la mène (médecin généraliste, pharmacien, assistant social, infirmier, psychologue, psychiatre ...) mais surtout, elle devrait être réalisée avec le plus grand soin, la plus grande prudence, la plus grande clairvoyance car les erreurs commises par les intervenants au début de la prise en charge peuvent être lourdes de conséquences.

Pour parler de cette rencontre, je vais me situer à un endroit que j'occupe régulièrement et que je connais bien : la consultation d'un service de santé mentale possédant un secteur spécialisé dans le traitement et la prévention des toxicomanies.

La demande de prise en charge peut émaner de plusieurs instances : le consommateur lui-même, la famille, un ami, le médecin généraliste ou encore une autre institution: hôpital général, hôpital psychiatrique, maison d'accueil, communauté thérapeutique, intervenant justice.

A première vue, la demande émise par le consommateur lui-même est la plus adéquate mais elle est rare, du moins sous forme d'une demande explicite " aidez-moi à ne plus boire, à ne plus me droguer ". Et quand elle est là, reste encore à savoir si elle est authentique ou pas et ce qu'elle recouvre comme contraintes familiales, professionnelles, sociales.

A l'expérience, je crois que c'est souvent pour " avoir la paix " ou pour se conformer au désir de l'autre, du co-alcoolique, du co-toxicomane (pour reprendre la formulation de Jean-Paul Rousseau), que le toxicomane verbalise, dès le premier contact, une demande explicite. D'autres fois, nous avons affaire à un vieux routier de la toxicomanie et des circuits de traitements ou à un adolescent qui est fier d'appartenir à ce monde marginal qu'est le monde des drogués. Il amène son identité d'alcoolique ou de toxicomane comme une carte de visite. Mais s'agit-il là d'une véritable demande ? L'expérience nous prouve en tout cas que ces patients ne sont pas plus faciles à traiter que d'autres et que la première chose à faire est d'interroger la personne qui se cache derrière l'étiquette si nous ne voulons pas tomber dans le piège qui nous est tendu : exprimer un projet pour le consultant, désirer à sa place et lui permettre de nous mettre en échec comme il a déjà mis en échec des tas de sauveurs avant nous.

La demande implicite est, quant à elle, beaucoup plus fréquente. Qu'attend de nous le toxicomane quand il vient dire " je n'en peux plus, je suis déprimé, je suis fatigué ... " ou encore " mes angoisses sont insupportables, occupez-vous de moi, hospitalisez-moi ... " " J'en ai marre de la galère ". Même dans le cas où le toxicomane se laisse traîner à la consultation par un membre de sa famille, s'il refuse de parler, s'il menace, s'il injurie, cela ne veut pas encore dire qu'il ne demande rien mais qu'il n'accepte pas d'être désigné comme toxicomane, symbole de faiblesse, de rejet, voire de folie dans notre société.

Notre objectif va être avant tout d'établir une bonne relation avec la personne qui se trouve devant nous en nous rappelant le clin d'oeil de Curtet : " les toxicomanes ont bien plus besoin d'un sourire que d'un divan ", entendez un divan de psychanalyste.

Ce ne sera pas facile chez un patient dont le discours est souvent pauvre, avec des énoncés vagues, des clichés conformistes et impersonnels dans lesquels l'individu n'apparaît guère, mais où les non-dits, les expressions d'emprunt reviennent constamment, de même que des termes comme " pareil ", " comme les autres ", " comme vous, docteur ", " je ne sais pas ". L'apsychognosie décrite par Fouquet pour les alcooliques est omniprésente et se caractérise par " un état marginal de mutilation fonctionnelle des instances psychiques supérieures aveclibération concomitante des dispositifs instinctivo-affectifs les plus archaïques, longtemps compatible avec une bonne adaptation apparente externe en trompe l'œil ". Cette apsychognosie qui n'est pas sans rappeler l'alexithyrnie d'Alexander, ni le fonctionnement opératoire des psychosomatiques, entraîne la perte de la capacité de se jauger, de s'apprécier par rapport aux autres. L'analyse psychologique n'est pas le fait du toxicomane. La problématique est exceptionnellement présentée comme conflit intra psychique. Les rêves ne sont pas spontanément rapportés ni facilement racontés. Le factuel envahit le discours. De plus la régression affective se traduit par une exagération du narcissisme, un désintérêt pour l'entourage familial et pour tout interlocuteur malgré l'affirmation spectaculaire d'une revendication affective intense et de sentiments de rejet voire d'abandon. Le déni est omniprésent. Il porte sur la gravité de la maladie et la détérioration du corps anosognosie, asomatognosie - sur l'importance de la consommation " je prends une fumette de temps de temps, comme tous les jeunes d'aujourd'hui " , sur le dépendance " je peux m'arrêter quand j e veux ". Déni et projection se complètent dans le refus du toxicomane de reconnaître sa responsabilité personnelle en l'attribuant à la famille, aux amis, à la société, aux circonstances de vie.

Tout cela fait du toxicomane un patient qui n'est généralement guère apprécié des psychiatres, sauf peut-être des plus masochistes.

Dans un premier temps nous allons écouter le patient, essayer d'entendre sa souffrance, de comprendre ce qu'il désire derrière un discours souvent stéréotypé, lui faire sentir notre soutien, reconnaître avec lui combien est difficile la démarche qu'il a entreprise, celle de se séparer du produit qui était au centre même de son existence.

Chemin faisant, nous allons tenter de situer l'intensité de sa dépendance. S'il s'agit d'un toxicomane occasionnel - quelqu'un qui fume de temps en temps une cigarette de haschich, qui prend une dose de L.S.D. ou consomme une petite quantité d'héroïne ou de cocaïne ... - nous cherchons à lui éviter les circuits de prise en charge des drogués car le risque de contamination ne nous paraît pas négligeable, surtout chez les adolescents en crise, à la recherche d'une identité. Nous leur proposons quelques entretiens de clarification et, si nécessaire, une psychothérapie ou une prise en charge psychosociale, en évitant soigneusement les moments où il pourrait nouer des contacts avec de grands toxicomanes.

Si le diagnostic de toxicomanie se confirme, nous allons la plupart du temps travailler la demande au cours de deux ou trois entretiens rapprochés, étant persuadés que le traitement ne peut réussir que si le patient est quelque part demandeur d'un changement personnel et s'il a dépassé le stade de la lune de miel avec son toxique, en d'autres termes, si les désavantages liés à la prise de drogue l'emportent sur les bienfaits du produit. Il est toujours possible à ce stade comme à d'autres, que le toxicomane décroche, mais, si la relation a été bonne, il reviendra quand il se sentira prêt à quitter le chemin de la pharmacodépendance ou à réfléchir sur ce qu'il vit. Il demandera alors à être reçu, non pas par n'importe quel soignant du service, mais par la personne même qui a établi le premier contact et les chances de réussite du traitement, sont, dans ces circonstances, beaucoup plus grandes.

Une fois installée une relation transférentielle positive, se pose seulement la question du type de traitement à proposer - ambulatoire, hospitalier, individuel, familial, de groupe, avec ou sans traitement médicamenteux, avec ou sans substitution, une orientation rapide ou à plus long terme vers un sevrage, le recours ou non à une équipe pluridisciplinaire ... Mais, quelle que soit la formule choisie, un jour ou l'autre se posera la question du sevrage.

Retour au sommaire

N'est-il pas anachronique d'encore parler de sevrage en 2001 ?

Plus que jamais, la société apprend à ses jeunes que le bonheur se trouve dans la consommation de produits. Les thérapeutiques de substitution sont devenues un droit pour tous les héroïnomanes du royaume qui le souhaitent, comme le droit au suicide et demain sans doute, le droit à l'euthanasie.

La politique de soins au toxicomane se transforme de plus en plus en une politique sécuritaire ayant comme premier objectif la réduction de la délinquance considérée un peu hâtivement comme étant l'apanage des toxicomanes.

Les moyens mis à la disposition du Ministère de l'Intérieur pour faire régner l'ordre grâce aux contrats de sécurité sont infiniment plus importants que ceux dont disposent les régions et les communautés pour assurer leur politique de prévention et de traitement des toxicomanies.

Bientôt, des expériences de distribution d'héroïne aux toxicomanes seront menées en Belgique, comme elles l'ont été en Angleterre, en Suisse, en Hollande, ... et sans doute allons-nous voir resurgir des projets de loi antiprohibitionnistes libéralisant la consommation de certaines drogues. C'est déjà le cas pour le haschich aujourd'hui.

Je suis persuadé que dans ce contexte général où tout le monde - homme politique, policier, juge, éducateur de rue ... - veut intervenir dans le soin donné au toxicomane et à sa famille, le médecin et le pharmacien doivent rester les garants du traitement du patient dans le respect des règles déontologiques et éthiques, avec comme seul objectif le bien-être de ce patient et la restauration la plus rapide possible de sa santé. Pour cela, même s'il fait appel à d'autres intervenants, le médecin doit revendiquer la position centrale dans le dispositif de soins mis en place autour de son patient. C'est lui qui posera le diagnostic, sans se laisser égarer par l'angoisse de la famille et par la pression sociale. C'est lui qui décidera de s'associer ou non à d'autres partenaires, qui synthétisera et qui harmonisera les différents processus thérapeutiques engagés. In fine, c'est lui seul, en accord avec son patient, qui prendra la décision d'instaurer un traitement de substitution ou un traitement de sevrage et du moment adéquat pour le débuter. Le pharmacien, quant à lui, prendra la responsabilité de la délivrance des médicaments.

Quelle que soit la formule choisie, l'objectif à court ou à moyen terme sera que le patient cesse toute prise de drogue, quelle qu'elle soit.

Retour au sommaire

a) Le sevrage peut se faire au domicile du consommateur, d'un parent ou d'un ami non toxicomane. Dans tous les cas, nous souhaitons établir un contrat thérapeutique entre les différents intervenants : le toxicomane, le parent ou l'ami chargé de l'hébergement et du suivi 24 heures sur 24, le médecin traitant, l'infirmière visiteuse si elle existe, le pharmacien et les représentants de l'équipe psycho-médico-sociale du Centre.

Ce contrat définit clairement le rôle de chacun, ses devoirs et ses droits. Il constitue un cadre sécurisant pour les utilisateurs du Service et permet une articulation des processus thérapeutiques. Son intérêt majeur est d'harmoniser les différentes interventions pour en faire un tout cohérent. Ses gros handicaps sont

b) Devant les mêmes indications mais des accompagnants extérieurs qui travaillent et ne sont pas disponibles pendant la journée, nous proposons au toxicomane de fréquenter régulièrement, de 9 à 16 H., un hôpital de jour ou un centre psychothérapeutique de jour. Rappelons qu'il s'agit d'une unité thérapeutique à temps partiel où sont dispensés , par une équipe pluridisciplinaire, des soins intensifs pouvant être variés. Le groupe de patients est un petit groupe de 15 à 20 adultes et grands adolescents des deux sexes présentant des détresses psychologiques, des troubles psychiques du registre névrotique, psychotique et limite, sans exclure les désordres psychosomatiques. Le syndrome dépressif est présent chez une bonne part des consultants et associé à des problèmes relationnels. Après avoir rencontré quelques succès avec des éthyliques, les hôpitaux de jour de la région ont étendu leur réponse à des demandes d'autres toxicomanes, notamment des héroïnomanes et des patients absorbant des amphétamines, des hypnotiques, des anxiolytiques et des analgésiques.

c) Dans les cas graves avec absorption de doses importantes de toxique, une grosse perturbation de l'intégration sociale, des troubles psychopathologiques sévères, une dégradation physique importante, une motivation plus fluctuante ou tout simplement une demande du toxicomane allant dans ce sens, nous recourons au transfert vers un centre résidentiel de cure.

Trois possibilités s'offrent à nous

• un hôpital psychiatrique;

• un hôpital général ;

• une communauté thérapeutique.

Dans les deux premiers cas, il est impérieux de nous assurer que les soignants qui reçoivent le malade sont sensibles et formés aux problèmes de toxicomanies et ne vont pas se contenter de remplir leurs lits libres avec ce type de patients.

L'hôpital général est réservé à des mises au point somatiques mais aussi à des personnes dont la séparation avec le cadre de vie habituel peut rester brève et qui se montrent désireuses de s'engager immédiatement après la sortie dans une psychothérapie en ambulatoire.

Sous la pression des demandes, plusieurs hôpitaux psychiatriques se sont intéressés les dernières années au traitement des toxicomanes et ont spécialisé certaines équipes qui sont capables aujourd'hui d'offrir des cures résidentielles de durée courte ou moyenne (moins de six mois). Les résultats les plus intéressants sont obtenus dans des services spécifiques avec des techniques d'approche qui tiennent compte, non seulement de la psychopathologie sous-jacente, mais aussi de la maladie toxicomanie. Les patients pharmacodépendants ne sont pas orientés vers tous les secteurs de l'hôpital mais sont regroupés dans de petites unités où ils sont entourés par un personnel compétent, disponible et formé aux techniques socio et psychothérapeutiques.

Les pathologies les plus sévères et les plus résistantes doivent être réservées à des communautés thérapeutiques qui ont les moyens de travailler de façon intensive pendant des périodes longues et de remodeler en profondeur la personnalité de leurs résidents.

Quelle que soit la formule choisie, le sevrage physique est terminé en quelques jours, exceptionnellement quelques semaines, tout dépend du toxique utilisé et de la gravité de l'intoxication. Mais la prise en charge est loin d'être terminée. Le sevrage psychologique, qui est en fait un travail de deuil, de séparation par rapport à la drogue, va se poursuivre pendant des mois, et pas toujours sans heurts ni sans rechutes.

L'abstinent entame une nouvelle vie où tout pour lui est à rebâtir.

Il se retrouve dans un monde où il est souvent l'exclu, le marginal, le " fou ", un monde qu'il déteste puisque pendant des mois, des années, il a voulu le fuir: Et cette fois, il n'a plus l'aide de son toxique pour s'échapper, se créer son propre univers, adoucir les dures lois de l'existence. Il est un peu dans la situation du paraparétique à qui on demande de marcher après lui avoir enlevé sa chaise roulante.

Cette expérience ne peut réussir que si les béquilles que nous offrons - nos prises en charge psychosociales et nos programmes de réadaptation - sont de qualité et si lui-même a la volonté et la force de sortir de l'abîme dans lequel il s'était engagé.

Retour au sommaire

Le soutien psychologique n'a fait l'objet d'aucune évaluation scientifique dans le traitement des toxicomanes, mais cette dimension thérapeutique est incontournable dans la pratique. Elle s'étend sur un continuum allant de l'écoute à la psychothérapie de soutien en passant par la relation d'aide et la thérapie de soutien en fonction du cheminement personnel du sujet toxicomane. Même s'il a été décrié par les psychothérapeutes, notamment les analystes, le soutien est souvent la seule thérapeutique relationnelle accessible aux toxicomanes.

L'écoute : ne peut se réduire à des techniques ou à des recettes. Rappelons-nous ce que dit le renard, symbole de l'inconscient, au Petit Prince : " On ne voit bien qu'avec le coeur et l'essentiel est invisible aux yeux ". Écouter, c'est se faire l'hôte de celui qui vient, c'est l'accepter comme il est, sans vouloir nécessairement comprendre immédiatement, sans avoir réponse à tout, sans vouloir interpréter en fonction d'une théorie particulière, sans juger, sans rien vouloir pour l'autre. Quoi de plus simple en apparence que l'écoute mais quoi de plus compliqué en même temps car il faut saisir le mot, la mimique, le geste qui soudain donne au discours une tout autre dimension. Et puis, il ne faut pas se le cacher, il y a des écoutes intolérables parce que la parole de l'autre vient frapper un élément de carence en nous, carence consciente mais également inconsciente. Rappelons Balint : " Le malade me fait mal là où je suis déjà blessé ".

La relation d'aide : Schneider la différencie de la relation de soutien, en ce sens que " la relation d'aide part souvent de celui qui veut aider et non pas de celui qui a besoin d'être aidé. En langage psychologique, l'aide satisfait tout d'abord les besoins narcissiques de l'aidant, bien que l'on désire qu'elle soit favorable à l'aidé. A la limite et dans les cas heureux, il peut y avoir adéquation de l'aide à la demande d'aide. Le danger de ce type de relation est que la soumission infantilisante de l'aidé n'a pas d'autre issue que de se perpétuer ". C'est la relation de l'assistant social classique qui fait les démarches à la place de son client.

La thérapie de soutien : l'attitude du soignant est supportive mais non directive. Elle amène le patient à résoudre certains conflits actuels qui ont déterminé les troubles ou qui empêchent l'amélioration de certains symptômes. Aucun plan thérapeutique d'ensemble n'est établi. La stratégie du soignant se modifie selon les demandes et offres du malade. On n'envisage pas la fin de la relation. Le thérapeute reste à disposition pour soutenir son malade parfois la vie durant. Il devient une figure d'identification qui comprend, avec l'arrière-plan magique que cela peut comporter. Il n'est bien sûr pas question dans ce type de traitement, de toucher aux conflits intrapsychiques inconscients. La thérapie de soutien est souvent réalisée par le médecin généraliste ou le psychiatre ayant une orientation pharmacologique.

La psychothérapie de soutien : tient compte de la situation conflictuelle interpersonnelle et intrapsychique dans ses dimensions conscientes et inconscientes. Selon les cas, le thérapeute peut aider le malade à reconnaître un conflit inconscient, à le comprendre et parfois même à l'analyser grâce à ses interprétations. Mais à côté de ces moments psychothérapeutiques, il existe dans cette forme de psychothérapie, des moments où les interventions du thérapeute sont uniquement supportives et recouvrantes. Comme toute psychothérapie, la psychothérapie de soutien a un début, une phase d'état et une fin. Il existe un plan thérapeutique qui doit être établi avec le patient.

Retour au sommaire

II.b. LA PSYCHANALYSE ET LES PSYCHOTHÉRAPIES D'INSPIRATION

La cure-type n'est pas un traitement très répandu ni adéquat des toxicomanies. Elle n'a pas pour but premier la réduction des symptômes mais la modification profonde de la personnalité et la prise de conscience d'un certain nombre de dimensions irrationnelles dans le fonctionnement intrapsychique et relationnel du sujet. C'est un traitement long, coûteux et réservé à des personnes dotées d'une grande capacité d'introspection.

Les psychothérapies d'inspiration psychanalytique : ont beaucoup contribué à comprendre les phénomènes de dépendance et elles occupent une place importante dans le traitement des toxicomanes au-delà de la phase de sevrage quand ces toxicomanes sont prêts à se lancer dans un travail d'analyse du transfert qui est perçu comme une répétition sur l'analyste d'une problématique infantile non résolue.

Retour au sommaire

Ces thérapies nous viennent essentiellement des Etats-Unis et du Canada et ont largement dépassé le cadre des recherches de leurs pionniers Pavlov, Watson, Skinner, ... Elles restent cependant basées sur la méthode expérimentale et sont soumises en permanence à l'analyse scientifique et à une évaluation rigoureuse. Elles ont manifestement rencontré des difficultés à s'implanter en Belgique francophone et surtout en France où la psychanalyse et l'approche psychodynamique ont occupé une place prépondérante dans la formation des divers intervenants en santé mentale, mais les temps changent et ces traitements paraissent promis à un bel avenir. L'approche comportementale a démarré avec le conditionnement classique de Pavlov et les cures de dégoût destinées aux alcooliques Une fois découverte la théorie du conditionnement opérant de Skinner, l'alcoolisme a été analysé de manière fonctionnelle et on a estimé qu'il comprenait des événements particuliers, des situations à haut risque ainsi que des conséquences imposant son maintien, ce qui a donné naissance à des traitements axés sur l'apprentissage de compétences. Les processus de pensée tels que les attentes et l'auto-efficacité ont été inclus dans l'approche thérapeutique avec l'apparition des thérapies cognitivo-comportementales et le développement de techniques de motivation. En quelques années, le champ de l'alcoolisme s'est déplacé de la confrontation à la motivation, les thérapies sont devenues beaucoup plus brèves, les programmes ne s'adressent plus exclusivement à des personnes présentant un alcoolisme sévère mais à des personnes présentant un problème avec l'alcool sans véritable dépendance. Les soins se sont donc déplacés du traitement à la prévention secondaire. Il est probable qu'au cours des années qui viennent nous allons assister à la même évolution dans le traitement des personnes consommant d'autres drogues, notamment des drogues illicites. De plus, certains auteurs espèrent qu'avec l'entrée dans le nouveau millénaire une meilleure compréhension de la composante affective de la modification du comportement toxicomaniaque permettra d'améliorer encore l'efficacité des thérapies cognitivo - comportementales.

Retour au sommaire

II.d. L'APPROCHE CENTRÉE SUR LA SOLUTION

Thérapie brève théorisée par De Shazer, Kim Berg et Miller trois thérapeutes américains qui font largement appel dans leurs publications aux travaux de Milton H. Erickson ; cette approche ne se centre pas sur le symptôme ou sur ce qui fait problème mais sur les moments et les circonstances où la solution est en germe. Il s'agit de créer un contexte thérapeutique où il est possible de recadrer le comportement du patient et le valider comme un comportement compétent. Le travail se fait à partir des ressources du consultant et non pas de ses déficits. Le cœur de la philosophie de la thérapie centrée sur la solution repose sur 3 axes exprimés par les auteurs en termes " hautement scientifiques " - ce qui n'est pas cassé, ne le réparez pas ; - une fois que vous avez fait ce qui marche, faites plus de la même chose ; - si cela ne marche pas, alors ne le refaites pas, faites quelque chose de différent.

Retour au sommaire

II.e. LES THÉRAPIES FAMILIALES

Pour les thérapeutes familiaux, l'hypothèse de base est que la conduite toxicomaniaque n'est pas seulement le témoin de conflits intrapsychiques importants mais qu'elle doit être également comprise comme la résultante de dysfonctionnements sévères entre le sujet et ses environnements familiaux. Il ne s'agit pas de proclamer les " mauvais parents " d'un côté et les " bons enfants victimes ou héros " de l'autre côté mais de définir la toxicomanie comme le reflet d'un dysfonctionnement du système familial où tous les membres de la famille sont les victimes d'un jeu sans fin dont les symptômes ne font que répéter les effets. Le processus thérapeutique se caractérise, selon les écoles, par la mise en évidence de communications inconscientes, par la mise en place de stratégies visant à modifier certains jeux stéréotypés, par l'élargissement et la multiplication des rôles joués par chacun des membres de la famille pour éviter que le système ne se fige en ne laissant à chacun qu'un seul rôle, par exemple celui du tox. (pour le jeune), celui du sauveur (pour le père), celui de la poire (pour la mère) .. .

Retour au sommaire

Pour conclure, je voudrais ajouter ce qui me paraît une évidence après toutes ces années passées à traiter des toxicomanes, c'est qu'aucun médecin, aucun psychologue, aucune équipe thérapeutique, aucun centre de cure n'a jamais pu et ne pourra sans doute jamais stopper la consommation d'un toxicomane qui ne le souhaite pas. C'est lui d'abord qui doit le vouloir et nous ne pouvons que mettre à sa disposition des moyens pour l'aider à atteindre ce but. Cette constatation évidente nous amène souvent, à l'AVAT, à adopter une " position basse " avec le toxicomane qui, en écho, est reconnu comme l'artisan principal de son traitement et a ainsi moins tendance à jouer le rôle de l'innocent ou de la victime que nous lui connaissons si souvent.

Accueil