Dépendance : Rôle pharmaciens reseau

Malgré leur situation paradoxale que j'ai déjà évoquée et la tiédeur manifestée par bon nombre d'entre nous, le nombre important d'officines en Belgique fait qu'il n'y a pratiquement pas de problèmes pour trouver un pharmacien qui accepte de dispenser de la méthadone et de prendre en charge des patients toxicomanes en demande de soins.

Cependant, pour beaucoup l'enthousiasme du départ n'y est plus, et certains démissionnent. Il y a le côté peu gratifiant de cette approche, le fait qu'il s'agit pratiquement de bénévolat, les a priori et la méconnaissance des aspects psychologiques des assuétudes. A titre d'illustration, voici les commentaires que je viens de recueillir dans un sondage effectué (1998) auprès de 200 pharmaciens de la région de Charleroi sur leur perçu des traitements de la toxicomanie. Notez que sur 200 questionnaires envoyés, seulement 29 réponses me sont parvenues dans les délais, plus quelques autres, 3 ou 4, hors délais. Cela ne représente quand même pas un pourcentage fort important de réponses.

" Beaucoup de toxicomanes rencontrent un "non" de la part des médecins et des pharmaciens pour l'instauration d'un traitement méthadone. Il est vrai que le suivi d'un tel traitement demande beaucoup de temps et de disponibilité, surtout pour le pharmacien ( surveillance de la dose, de la date, est-ce un traitement journalier, hebdomadaire...) et entraîne pas mal de confusion lorsque le nombre de patients augmente. Il faudrait une intervention particulière pour le suivi de ces patients."

" indications précises par les médecins : posologies, quantités à délivrer en une fois, tous les jours ou tous les x jours".

"insister auprès des prescripteurs pour qu'ils indiquent la dose, la posologie journalière, la posologie totale (délivrance journalière ou totale)".

"je suis extrêmement déçu du résultat, à peine deux s'en sont sortis. Nous sommes la soupape de sécurité de la société. Quand les pharmaciens auront fait leur travail, on les trouvera dans les shops comme les boissons à base de guarana et d'ephedra. C'est devenu tellement banal la méthadone, et les honoraires sont tellement dérisoires : même pas le prix d'un paquet de clopes. Je suis bien content de n'en avoir plus qu'une dizaine (j'en ai eu jusqu'à 40-45, nous sommes en frontière franco-belge, et tous étaient français) et je n'en reprendrai plus jamais. (et je ne parle même pas des dettes). Le bon samaritain : c'est fini !".

"Certains médecins trouvent inutile le contrat patient/médecin/pharmacien même après information de la valeur de ce contrat. Lors de la represcription de méthadone une analyse sang/urine est très peu souvent réalisée, chez certains patients jamais. Comment le médecin peut-il alors contrôler le bon suivi du traitement et surtout l'abstinence d'héroïne ?"Une meilleure délocalisation est à mettre en place. Des équipes pluri disciplinaires devraient fonctionner avec des antennes dans toutes les entités. Meilleure formation des médecins. Exiger d'eux un meilleur suivi thérapeutique."

"Beaucoup commencent un traitement, peu continuent !"

Commentaire :

On constate un réelle démotivation de la part du corps pharmaceutique. Le faible nombre de questionnaires rentrés, les réponses données et les commentaires en sont l'illustration.

La méconnaissance de la part des pharmaciens de l'aspect psychologique de la toxicomanie est probablement une des causes de cette démotivation. Nombreux sont les pharmaciens qui considèrent encore le traitement à la méthadone comme une fin en soi et que l'abstinence doit être la règle. Une meilleure information des pharmaciens devrait, à notre avis, être intégrée aux modules de formation continuée des pharmaciens.

Quelques réflexions sur des moyens de remédier à la situation actuelle du traitement des toxicomanies au niveau des pharmacies.

Des directives européennes relatives à la formation continuée et au recyclage des pharmaciens européens sont en préparation. Il semble que d'ici 2001, le maintien du droit à l'exercice de la profession sera subordonné à la participation à des modules de formation et recyclages. Actuellement, en Belgique, diverses initiatives voient le jour pour que ces formations soient organisées par les instances professionnelles en collaboration avec les universités. Nous désirons en effet rester maîtres de nos choix et ne pas nous les faire imposer par une autorité politique ou autre. Ainsi par exemple, les pharmaciens francophones ont créé cette année la SSPF (Société Scientifique des Pharmaciens francophones), qui s'est donnée pour mission, entre autres, la formation continuée des pharmaciens et aussi des assistants en pharmacie. On n'en est qu'au début. Pour le moment, la formation consiste en une série d'une petite dizaine de cours-conférences donnés par des professeurs des différentes universités francophones. Ces cours sont donnés dans les salles de conférences des différentes associations professionnelles, en soirée (20 h 30). Chaque cours est donc donné à 3 ou 4 reprises, ce qui permet à chacun, la Belgique étant petite, de pouvoir rattraper les cours que des raisons de garde ou autres leur aurait fait manquer. Au stade actuel, la participation à ces cours est tout à fait facultative et peu coûteuse (1000 FB / personne pour le cycle complet d'un an) parce que des firmes pharmaceutiques assurent un sponsoring. Mais cette participation ne débouche sur aucune gratification en terme d'avantage pécuniaire ou autre. Un certificat de fréquentation sera fourni. Il faut savoir que les médecins, eux, voient leurs efforts de recyclage encouragés par des points d'accréditation qui leur permettent une revalorisation de leurs honoraires. Ce n'est pas notre cas.

Ceci dit, il serait, à mon avis, intéressant de consacrer un cycle complet à une approche de la psychologie des assuétudes, des introductions à la connaissance des différentes psychothérapies, et de là, bien entendu, au cas particulier de l'approche des patients toxicomanes.

Les officines belges sont nombreuses (1/1500 habitants) et généralement ne comptent qu'un seul pharmacien. La profession de pharmacien oblige à de longues heures de prestations en officine et la présence physique du pharmacien y est obligatoire. Il n'est alors pas étonnant que les pharmaciens restent chez eux, soient isolés les uns par rapport aux autres et par rapport aux autres professionnels de santé. Le fait de favoriser une plus grande mobilité, et d'organiser des contacts plus fréquents entre eux serait souhaitable pour une plus grande efficacité du travail en réseau, notamment en matière d'aide aux patients toxicomanes. Mais pour cela, une volonté politique et des moyens financiers sont nécessaires.

Compensation financière et juste rétribution du travail accompli. Prendre en charge un usager de drogue en traitement de substitution ne consiste pas seulement, loin s'en faut, à préparer et délivrer une dose de sirop ou des gélules de méthadone. Dans la plupart des cas, le médecin prescrit une prise journalière à l'officine, du moins durant les premières semaines de traitement. Il serait juste et souhaitable que la Sécurité sociale rétribue le pharmacien correctement pour ce travail, ce qui est loin d'être le cas actuellement. Par exemple, pour une ordonnance de 14 gélules de méthadone, soit deux semaines de traitement, pendant lesquelles le patient se présentera douze fois à l'officine (car les week-end il reçoit sa dose du dimanche), le pharmacien recevra moins de deux cents FB, soit 17 FB environ par prestation ! Ce n'est pas du bénévolat, mais cela n'en n'est pas fort éloigné !

L'opération consiste à recruter 4 fois par ans une dizaine de toxicomanes volontaires, de leur faire suivre des séances de formation sur les aspects sanitaires de prévention de maladies transmissibles par voie sexuelle et intraveineuse chez les usagers de drogues. Enfin, moyennant une faible rétribution, ces ".jobistes." doivent répercuter cette information auprès de leurs pairs. Leur travail est contrôlé par la remise de questionnaires qu'ils sont tenus de remplir lors de leurs rencontres avec d'autres usagers.

Chaque jobiste devant rencontrer au moins 25 toxicomanes on peut donc estimer que chaque année ce sont environ 1000 personnes qui reçoivent cette information.

En 1994, les responsables de l'Opération " Boule de neige" de Charleroi ont interpellé les pharmaciens, par le biais de l'Union pharmaceutique, suite aux affirmations de nombreux toxicomanes qui disaient avoir des difficultés pour s'approvisionner en seringues stériles.

A cette époque, un nombre important de pharmaciens, pour diverses raisons, allant de la simple peur des toxicomanes jusqu'à des considérations morales, refusaient, ou au moins faisaient des difficultés pour délivrer des seringues stériles à ces patients. Notez qu'en Belgique, à la différence de la France, la dispensation des seringues n'a jamais été soumise à prescription médicale. Il s'agissait donc là d'une prise de position unilatérale de certains pharmaciens.

Or, les pharmaciens, par leur monopole, étaient les seuls agents de santé autorisés à pouvoir approvisionner les usagers de drogues en IV en seringues.

A l'URPC, (Union Royale Pharmaceutique de Charleroi) quelques uns ont rapidement pris conscience de l'importance de l'enjeu. Avec les responsables de Boule de neige, le travail a donc consisté d'abord à convaincre le plus grand nombre de pharmaciens de l'extrême nécessité de faciliter l'accès aux produits stériles pour les usagers de drogues. Ceci ne remettait pas en cause une volonté de lutter contre les assuétudes; il s'agissait en premier lieu de parer au plus pressé.

Dans un deuxième temps est apparue l'idée de participer activement à ce travail de prévention. L'idée de mise en place en officine de comptoirs d'échange de seringues a d'abord été envisagée, mais elle fut rapidement abandonnée parce que, échange de seringues entraîne automatiquement gratuité, et que les budgets de l'opération n'étaient pas suffisants pour couvrir ces frais. On eut donc l'idée de pratiquer une opération semblable à celle que l'association EGO avait mise en place dans le quartier de la Goutte d'Or à Paris. Elle consistait en la fourniture des seringues dans une pochette porteuse de messages de prévention et d'adresses de Centres de dépistages, d'aides etc. Dans ces pochettes se trouvent, outre les deux seringues fournies et vendues par le pharmacien au prix de 20 FB, un tampon alcoolisé désinfectant, un préservatif, et, depuis peu, deux ampoules d'eau distillée pour injection. Cette démarche, et surtout le tampon désinfectant, a très rapidement été très appréciée, parce qu'à la notion de prévention vis-à-vis des autres, s'ajoute une action gratuite et bienveillante dont l'usager est le seul bénéficiaire.

L'expérience fut tentée au départ dans un nombre limité d'officines. Un sondage d'évaluation montra des résultats encourageants quoique variables d'une officine à l'autre. Mais il est important de mentionner qu'on ait observé une nette amélioration dans le comportement des usagers de drogue à l'officine. Les usagers prennent rapidement conscience que cette action des pharmaciens est désintéressée, qu'on ne porte pas de jugement sur leur choix de vie, qu'au contraire on mise sur leur avenir, et tient seulement à attirer leur attention sur les risques de transmissions des maladies virales comme le Sida et les hépatites.

Depuis, l'opération "Pochettes en pharmacies" s'est étendue à d'autres régions que Charleroi, à savoir : Namur et Bruxelles. A Liège, une expérience d'échange de seringues dans les officines est également en cours. Maintenant, pour toute la partie francophone du pays, les différentes pochettes de départ ont été remplacées par une seule, éditée par l'association de promotion des préventions "Modus Vivendi": le "Steri fix".

Une évaluation de cette opération dans la région carolorégienne vient d'être établie.

Quelques chiffres : du 01/07/96 au 30/06/97, 5425 pochettes ont été distribuées. (Contre 8500 l'année précédente). Il faut noter que 45 % de ces pochettes sont distribuées par 2 pharmaciens de Charleroi-Ville, situés à 50 m de distance l'un de l'autre.

Cette diminution peut être attribuée à différents facteurs difficilement quantifiables mais qui s'additionnent.

- déplacement des endroits de deal suite à la politique répressive des forces de police vers des zones périphériques réputées plus calmes. Personnellement, dans ma commune de Farciennes le phénomène a été spectaculaire, et dans ma propre officine, le nombre de seringues fournies aux toxicomanes a été divisé par 10.

Ainsi, on peut imaginer que des pharmaciens qui n'étaient pas sollicités auparavant et ne participaient pas à l'opération boule de neige sont à présent amenés à délivrer des seringues.

- une certaine lassitude est apparue, il ne faut pas s'en cacher chez certains pharmaciens. La fréquentation des officines par des toxicomanes pose des problèmes, entraîne son lot de désillusions, et, il faut aussi le mentionner, n'est pas bien perçu par une partie de la clientèle de l'officine.

- la diminution du prix de l'héroïne, sur le marché du deal favorise sa consommation en fumettes. C'est moins économique, mais aussi moins traumatisant. Et c'est évidemment tout profit relativement aux risques de maladies telles l'hépatite C, et on s'en réjouit.

- l'accessibilité pourrait avoir diminué suite aux mesures de sécurité prises par les pharmaciens pendant la garde, à savoir, l'obligation, après 23 heures, de prévenir téléphoniquement la police de sa volonté de se rendre à la pharmacie de garde. Ces mesures, que je défends, ont indéniablement un impact négatif sur l'accessibilité, mais une enquête menée par l'Union pharmaceutique démontre que cet impact est négligeable et n'explique en rien la diminution de délivrance. La modification du système de garde a, de toutes façons, modifié l'attitude de nombreux pharmaciens relativement au monopole de délivrance des seringues : ne pouvant assumer cette tâche à eux seuls 24 heures sur 24, ils ne s'opposent plus à l'ouverture de comptoirs d'échange, hors officine, dans le cas précis des toxicomanes. En revanche, n'étant plus sollicités, plusieurs fois par nuit comme cela était le cas pour quelques-uns, le "ras le bol des toxicomanes" qui commençait à se manifester s'est apaisé. Et cela risquait de remettre en cause, outre la délivrance des seringues, les prises en charge méthadone.

Dans le rapport relatif à l'opération pochettes steri fix, les responsables de Boule de neige disaient : "les images généralement répandues du toxicomane manipulateur, menteur, voleur, malade sont souvent venues mettre en porte à faux la mise en oeuvre d'un dialogue, l'engagement d'un travail ou d'une prise en charge. (...) La construction de la relation passe donc par l'abandon de toute forme de jugement moral ou moralisateur". Cette affirmation est bien d'actualité dans le domaine de la relation entre les pharmaciens et les usagers de drogues en intraveineuses.

Leur participation à ces programmes crée une relation de bienveillance du pharmacien à l'égard du toxicomane et réciproquement. Cette relation apparaît au moment où le toxicomane n'est pas encore en demande de soins ou en détresse. ".Il ne me refuse pas la seringue, il ne me juge pas, il est soucieux de ma santé puisqu'il me donne en plus un préservatif et un tampon désinfectant." (contenu d'office dans la pochette "steri-fix.").". Le premier corollaire non négligeable est une relation beaucoup plus détendue entre pharmaciens et toxicomanes. On remarque beaucoup moins d'agressivité et in fine, moins d'insécurité. Il y a donc un profit inattendu : un accroissement de la sécurité des officines. Il est important de mentionner cela aux pharmaciens.

Enfin, si un jour ce consommateur de drogue souhaite être aidé, dans pas mal de cas, il saura qu'il peut en parler avec son pharmacien. Celui-ci saura le conseiller et l'adresser à tel centre ou à telle institution.

Mais avant cela, toute tentative d'entamer un dialogue est pratiquement inutile : il a sa dose, il lui faut sa seringue et il veut ".se fixer." au plus vite.

Un projet d'ouverture de comptoirs d'échanges de seringues est actuellement à l'études. Les pharmaciens volontaires pourront, s'ils le désirent s'y associer.

L'association Modus Vivendi vient de terminer une étude de faisabilité relative à l'ouverture d'un comptoir d'échange de seringues à Charleroi. Une des finalités de cette association est la lutte contre la propagation des maladies transmissibles par voie sanguine, (Sida et, surtout, hépatite C). Elle est présidée par Marie-Paule GIOT, bien connue à Charleroi en tant que spécialiste de l'aide aux personnes toxicomanes. L'étude s'est appuyée sur l'analyse statistique d'un questionnaire qui a été soumis en juin dernier à des usagers de drogues de la région de Charleroi.

La consigne donnée par l'ensemble des intervenants et éducateurs de n'utiliser qu'une seringue par injection est loin d'être appliquée. On constate, par exemple que les consommateurs réguliers utilisent la même seringue pour 2 à 10 injections !

Bref, comme pharmaciens, nous ne sommes pas unanimement appréciés par ces consommateurs, loin s'en faut.

Aujourd'hui, pourtant, nous restons les seuls professionnels légalement habilités à délivrer les seringues stériles au public (bien qu'un arrêté soit en passe d'être publié qui, dans le cas de la fourniture aux usagers de drogues autorise l'ouverture de comptoirs de délivrances de seringues).

Face à ce constat, et dans une perspective de réduction des dommages tant pour les usagers eux-mêmes que pour la société en général, il faut une réponse. Celle des intervenants est la mise en route d'un comptoir d'échange.

En tant que représentant de la profession pharmaceutique, la position que j'ai adoptée dans un premier temps a été la suivante:

Je plaide pour que le plus grand nombre possible de pharmaciens délivrent les seringues avec les pochettes sterifix. Pour rappel, celles et ceux d'entre vous qui souhaiteraient être approvisionnés n'ont qu'à en faire la demande en s'adressant à Madame Marie-Paule GIOT, Centre de Santé Mentale du CPAS de Charleroi, tél. 071 / 32.94.18. Les services de cette dernière se feront un plaisir de vous en fournir. Si vous avez souvent la demande de seringues dans votre clientèle, n'hésitez pas à recourir à l'utilisation de ces pochettes. Celles-ci sont utiles pour les usagers, elles rendent également plus facile votre relation avec ces patients difficiles. Cela diminue donc le climat de tension qui peut survenir lorsque vous vous trouvez face à des usagers de drogues. Cela entraîne aussi des conséquences bénéfiques sur le plan de votre confort de travail et également de votre sécurité.

2. Les rôle de pharmaciens dans les traitements de substitution à la méthadone.