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Voir aussi : Pharmacologie des opiacés  (2006)

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héroïne brune

1. Définitions préliminaires

1.1 Récepteurs

Macromolécule de nature généralement protéique, avec laquelle réagit la molécule d'un médiateur naturel endogène, d'un médicament ou d'un poison, pour produire une action biologique (appelée action pharmacologique si médicament ou poison).

1.2 Ligand

Partie de la molécule du médiateur ou du médicament ayant une affinité pour le récepteur.

1.3 Médiateur naturel endogène

Hormone naturelle (molécule sécrétée par une glande) ou neurotransmetteur (synthétisée au sein de la cellule nerveuse ).

Nature des différents récepteurs.

Ce sont : les récepteurs adrénergiques, dopaminergiques, muscariniques, sérotoninergiques, histaminergiques, nicotiniques, GABAergiques.

1.4 Effets

L'action des médicaments, des poisons ou des médiateurs naturels est détectable au niveau cellulaire. Tous ces événements cellulaires additionnés se traduisent par un effet s'exprimant globalement au niveau tissulaire par diverses activités : dilatation, contraction, sécrétion, stimulation ou inhibition du rythme cardiaque, etc.

1.5 Agoniste/antagoniste

La molécule dont la liaison à un récepteur est productrice d'un effet est définie comme agoniste. Celle dont la liaison au même récepteur est dépourvue d'effet sera définie comme antagoniste. Pour être complet, mentionnons l'existence de substances ayant, à la fois une activité agoniste et antagoniste. (Exple. la nalorphine, voir + loin).

Il existe des antagonistes physiologiques. Ce sont des médiateurs naturels qui, en activant leurs récepteurs spécifiques stimulent ainsi une fonction vitale qui a momentanément été déprimée par l'activation d'une autre lignée de récepteurs.

Les antagonistes pharmacologiques se lient aux mêmes récepteurs que le médiateur naturel. On postule qu'il y a compétition entre l'agoniste naturel et l'antagoniste. Selon les cas, il peut y avoir antagonisme compétitif réversible ou irréversible.

1.6 La transmission de l'influx nerveux.

L'influx nerveux se transmet par un système de polarisation/dépolarisation de la membrane de la cellule nerveuse. La cellule se " termine " par une membrane pré synaptique. C'est à ce niveau que se situe la liaison de la cellule nerveuse avec sa cible (fibrilles musculaires, cellule nerveuse d'une autre nature). Cette liaison est définie comme le synapse. C'est à ce niveau que se libère le neurotransmetteur (médiateur endogène) à partir de " vésicules synaptiques ", en regard des plis synaptiques où se situent les récepteurs postsynaptiques. L'intrusion, à ce niveau d'antagonistes ou d'agonistes exogènes (médicaments ou poisons) va influencer positivement ou négativement l'effet naturellement produit par la production et la libération des neurotransmetteurs endogènes.

1.7 La réactivité des récepteurs : Sevrage et tolérance.

L'application continue de certains antagonistes exogènes peut rendre les récepteurs hyper sensitifs en raison de l'absence durable de stimulation, ou même favoriser la synthèse de récepteurs additionnels, en compensation du blocage permanent. En cas de sevrage, ces récepteurs sont donc au sommet de leur réactivité, ce qui amplifie les réactions physiologiques en raison de l'excès de stimulation de l'ensemble de ces récepteurs. Inversement, la stimulation de certains récepteurs par des agonistes provoque une situation de réactivité négative (down régulation), ou l'on constate que la même dose d'agoniste devient de moins en moins capable de stimuler les récepteurs. (Expliquant ainsi le phénomène de tolérance).

2. Les dérivés opiacés.

Ampoule de morphine

L'opium, obtenu à partir du latex s'écoulant d'incisions pratiquées à la capsule de pavot (papaver somniferum) frais est un agent pharmacologique connu depuis les temps les plus reculés. (Les Sumériens 4000 ans avant JC en connaissent déjà les effets). Les alcaloïdes qu'il contient sont essentiellement la morphine, la codéine et la papavérine, mais on a isolé pas moins de 20 alcaloïdes différents dans cette plante. Son activité thérapeutique est : le traitement de la douleur, de la toux et de la diarrhée. C'est la tolérance et la dépendance physique et psychique qu'il engendre qui ont motivé la recherche et la préparation de dérivés semi-synthétiques ou synthétiques présentant moins d'inconvénients ou d'effets secondaires et privilégiant un effet pharmacologique par rapport aux deux autres.

Pain d'opium

La morphine est, à l'heure actuelle toujours extraite de l'opium parce que sa synthèse en laboratoire est complexe. Les dérivés dits semi synthétiques sont préparés à partir de cette morphine. Les dérivés synthétiques comme la méthadone ou la péthidine sont entièrement préparés en laboratoire.

3. Récepteurs spécifiques de la morphine et de ses dérivés - " opiacés endogènes ".

3.1 Enképhalines - endorphines .

Voir aussi : Pharmacologie des opiacés  (Nouveau texte, avec explication du phénomène de tolérance actualisé en 2006)

La mise en évidence de dérivés de la morphine ayant une action antagoniste suggère l'existence de récepteurs spécifiques à la morphine. Comment cela se peut-il ?

En fait, on a découvert qu'au sein du système nerveux central existait une production de substances que l'on peut qualifier d'opiacés endogènes. Ce sont les endorphines et les enképhalines découvertes à partir de 1973.

Chimiquement, ces substances sont des peptides, c'est à dire des petites chaînes d'acides aminés. Ils sont synthétisés au sein même des cellules nerveuses, comme des petites protéines par l'action de l'ARN messager et des ribosomes. Ils se propagent tout au long de l'axone vers les terminaisons nerveuses où ils sont libérés. En étudiant la conformation stéréochimique de ces peptides et en la comparant à celle de la morphine, on retrouve une analogie de structure qui explique l'affinité des opiacés pour les récepteurs à endorphines et à enképhaline.

(voir sur la figure ci-dessous au niveau des deux flèches)

3.2 Voies ascendantes de la douleur : rôle de la " substance P ":

La transmission de la douleur est conduite par des neurones à " substance P ", un peptide constitué de 11 acides aminés présent en concentration plus élevée que les autres peptides identifiés dans la " substance gélatineuse ". Ces neurones conduisent un influx qui se propage depuis les organes périphériques (peau, muscle, viscères) jusqu'à la zone constituée de substance gélatineuse. L'influx nerveux provoque la libération de cette substance P au niveau des terminaisons aboutissant dans la substance gélatineuse située au niveau de la corne postérieure de la moelle épinière.

3.3 Contrôles inhibiteurs descendants par la sérotonine.

Le tronc cérébral exerce un puissant contrôle inhibiteur sur la transmission des influx nociceptifs. Les cellules nerveuses, à ce niveau contiennent le neurotransmetteur sérotonine (5HT - ou 5 hydroxytryptamine). La sérotonine " médie " donc un contrôle inhibiteur descendant : ces axones à sérotonine partent du " raphé " et aboutissent à la moelle épinière. La sérotonine se libère se fixe sur les récepteurs des neurones à enképhalines présents également au niveau de la substance gélatineuse, entraînant la libération des enképhalines. Les enképhalines libérées se lient à des récepteurs d'opiacés portés par les neurones à substance P - qui conduisent la sensation douloureuse - : inhibant la libération de substance P : elles bloquent la transmission de la douleur. Le premier médiateur, la sérotonine entraînant la libération d'une autre molécule intracellulaire régulatrice, on parle ainsi de " second messager ".

Remarque :

La sérotonine, ici joue donc un rôle de médiateur actif dans le déclenchement de la libération des endorphines. Donc dans le contrôle de la douleur. Or on connaît des substances ayant des propriétés antagonistes de la sérotonine et qu'on utilise pour soigner des douleurs migraineuses. Ceci paraît donc contradictoire avec ce qu'on vient d'expliquer plus haut. Ces antagonistes de la sérotonine sont les dérivés de l'ergot de seigle : ergotamine, dihydroergotoxine, etc. Dans le S.N.C., la sérotonine est un neurotransmetteur activateur ou inhibiteur. Elle interagit avec divers types de récepteurs (5HT1 a 5HT3 ). Comme on le décrit plus loin pour expliquer l'effet de tolérance dû aux opiacés, (voir 5.1), c'est également le système de couplage protéine G - adénylate cyclase qui est mis en jeu pour les récepteurs spécifiques de la sérotonine. D'autres types de récepteurs à sérotonine ont été découverts et on constate que de nombreuses fonctions cérébrales sont impliquées. Ainsi, la biochimie de la sérotonine est également impliquée dans la pharmacologie des médicaments antidépresseurs (type Prozac, Serlain, Aropax...) lesquels interviennent en tant qu'inhibiteurs du re captage de la sérotonine produite et libérée au niveau de la fente synaptique, y augmentant ainsi la concentration de sérotonine.

3.4 Les récepteurs spécifiques aux opiacés.

L'administration d'opiacés va donc intervenir dans ce mécanisme. L'affinité des différents dérivés semi synthétiques ou synthétiques variera selon les différentes structures moléculaires, faisant varier leurs effets.

En outre, des expérimentations plus fines ont permis de mettre en évidence l'existence de différents récepteurs aux opiacés ce qui explique la diversité et la sélectivité des actions de nombreuses molécules. Actuellement, trois sous types de récepteurs appelés m, (m1 et m2)k, d et s ont été définis. Ce seraient les récepteurs m1, à haute affinité pour la morphine qui seraient responsables de son effet analgésique, alors qu'on pourrait attribuer la dépression respiratoire qu'elle induit aux récepteurs m2. Enfin, cette multiplicité de récepteurs permet de comprendre l'effet agoniste ou antagoniste de certains dérivés, ainsi que l'effet agoniste/antagoniste simultané de certains autres dérivés.

Les actions pharmacologiques varient selon les affinités des différents dérivés pour les récepteurs. Ainsi, on retrouve dans le tableau suivant toutes les actions possibles des dérivés opiacés.

 

Type de récepteur / Actions :


m : analgésie, euphorie, sédation, myosis, dépression respiratoire, baisse de la motilité intestinale.

k : analgésie, dysphorie, sédation, myosis, effet anorexigène.

d : analgésie, dépression respiratoire.

s : dysphorie, hallucinations, stimulation vasomotrice.

 

4. L'action pharmacologique des opiacés.

La plupart des opiacés possèdent les propriétés pharmacologiques de la morphine à des degrés divers. Ces effets sont produits à trois niveaux : le système nerveux central (S.N.C.), le système gastro-intestinal et le système cardio-vasculaire.

4.1 Action au niveau du S.N.C.

L'administration de morphine produit : (1)une altération de l'humeur, (2)une analgésie, (3) des nausées et vomissements, (4)une dépression respiratoire et (5)un myosis. Ces effets sont fonction de la dose administrée et de l'état de la personne.

A faible dose (5 à 10 mg), on observe, chez des volontaires normaux, un état de somnolence, des difficultés de concentration, des nausées.

Chez des patients affectés de douleurs, on observe à ces mêmes doses, une analgésie efficace.

A dose plus élevée (15 à 20 mg), selon les individus, on observe un état d'euphorie ou de dysphorie (labilité d'humeur). Les effets indésirables sont plus accentués.

Chez le toxicomane qui s'administre la morphine ou l'héroïne en i-v, ces effets indésirables sont connus et non dissuasifs car ils préludent à l'effet de " rush " ou de " flash ". (Sensation agréable de chaleur au niveau abdominal, suivie d'un état d'euphorie et de bien-être). Cet effet est nettement plus prononcé avec l'héroïne qui, par ses radicaux acétyle passe beaucoup plus rapidement la barrière hémato- encéphalique.

L'analgésie provoquée par les opiacés résulte, on l'a vu, d'un contrôle central (appelé supra médullaire). Le mécanisme se définit comme une voie descendante inhibitrice, bloquant l'arrivée de l'influx douloureux au niveau de la corne dorsale de la moëlle épinière en y libérant les enképhalines. C'est donc sur l'aspect psychique de " cognition " de la douleur qu'ils agissent, maintenant intactes toutes les modalités sensorielles. La morphine agit ainsi également sur les symptômes de réaction liés à la perception douloureuse : anxiété, peur...panique.

La dépression respiratoire est la cause principale des décès par overdoses. La morphine agit en réduisant la sensibilité des centres respiratoires situés dans le tronc cérébral aux diminution du taux d'oxygène et à l'augmentation du taux de CO2 circulants. Le réflexe de toux est également inhibé par une action au niveau du " centre de la toux " du bulbe rachidien.

4.2 Action au niveau du système gastro-intestinal.

La morphine et ses dérivés agissent sur les muscles lisses des intestins avec un effet constipant et antidiarhéique.

4.3 Action au niveau du système cardio vasculaire.

La morphine et ses dérivés produisent une dilatation artériolaire et veineuse. D'où, l'hypotension observable chez les patients sous morphine.

4.4 Actions diverses.

Notons, pour être complet :

5. La tolérance aux opiacés.

Voir aussi : Pharmacologie des opiacés  (Nouveau texte, avec explication du phénomène de tolérance actualisé en 2006)

L'usage continuel de dérivés morphiniques induit l'apparition d'une tolérance: le taux initial de drogue doit être augmenté pour produire le même effet qu'au début. Dans le cas des opiacés, la tolérance ne résulte pas de la mise en place d'un système d'accélération de la métabolisation par induction enzymatique. Ici, on constate une réelle diminution d'efficacité.

5.1 Les récepteurs membranaires et le couplage stimulus / action.

Pour comprendre les raisons de cette tolérance, il est nécessaire de décrire le mécanisme biochimique lié aux récepteurs membranaires couplés à l'adenylate cyclase étant donné que les opiacés sont l'un des médiateurs de ces récepteurs.

On a vu, en effet, que les cellules nerveuses productrices de substance P (permettant la perception de la douleur) possèdent des récepteurs à endorphines qui empêchent cette libération de substance P et bloquent la douleur.

Ce type de récepteurs membranaires est couplé, par l'intermédiaire d'une " protéine G ", à une enzyme membranaire : l'adenylate cyclase. L'activation de ces récepteurs (par leur médiateur spécifique) initie le fonctionnement de la protéine G entraînant l'activation de l'adénylate cyclase. Cet enzyme activée va à son tour stimuler la synthèse d'AMP cyclique au départ de l'ATP. Inversement il existe des récepteurs inhibiteurs dont l'effet est de diminuer le taux d'AMP cyclique. Les opiacés ont cette activité inhibitrice et diminuent donc la production d'AMP cyclique.

L'AMP cyclique va promouvoir, en se fixant à une autre enzyme appelée " protéine kinase ", la posphorylation de sites du tissu cible (du récepteur). La baisse progressive du taux d'AMP cyclique rend les récepteurs moins sensibles aux opiacés, entraînant ainsi la nécessité d'accroître les doses pour maintenir l'activité initiale (tolérance). L'arrêt du traitement entraîne une augmentation de la concentration de l'AMP cyclique. Ce qui explique le caractère réversible de la tolérance. Cette théorie n'explique pas entièrement le phénomène de tolérance. Il arrive qu'on ait à déplorer des cas d'overdoses après la prise d'une dose habituellement supportée dans des circonstances inhabituelles (de lieu, de moment, ou autre événement inhabituel...). (Cf Pr VERBANCK - Université de Mons)

Récepteurs membranaires couplés à l'adénylate cyclase.

 

Voir aussi : Pharmacologie des opiacés  (Nouveau texte, avec explication du phénomène de tolérance actualisé en 2006)

6. Syndrome de sevrage aux opiacés.

6.1 Caractères physiques du sevrage.

La prise chronique d'opiacés s'accompagne du développement d'une dépendance physique. Celle-ci se définit par l'apparition d'un phénomène de sevrage lorsque la prise d'opiacés est brusquement interrompue ou suite à l'administration d'un antagoniste pur. Ce syndrome comporte les signes suivants : rhinorée, larmoiement, bâillements, frissons, hyperventilation, hyperthermie, mydriase, myalgies, diarrhées, vomissements et anxiété. Les signes apparaissent 6 à 10 heures après la dernière prise d'héroïne ou de morphine, atteignent un pic d'intensité au bout de 48 à 36 heures et disparaissent au bout de 5 jours. Dans le cas de la méthadone, le syndrome de sevrage est moins prononcé mais s'exprime pleinement plusieurs jours et peut durer jusqu'à deux semaines.

6.2 Explication biochimique.

On explique ce phénomène de la façon suivante :

1. Les opiacés exogènes ont une vitesse d'association agoniste-récepteur plus grande que celle des endorphines. On peut supposer qu'il y a, en réaction, diminution de la conformation de sites actifs vis-à-vis des endorphines. La modification de leur conformation entraînant leur désensibilisation. (voir ce qu'on a dit au sujet de la tolérance).

2. A côté de ces changements de conformation on constate une diminution du nombre de sites récepteurs.

3. Lors d'une administration prolongée de substance opiacée, on observe une diminution de l'excrétion d'enképhalines. Il faut entre deux et quatre jour pour que leur biosynthèse redémarre et pour revenir aux concentrations normales. Pendant cette période, l'inhibition de la libération de la substance P ne se fait plus et la douleur passe sans limitation. La combinaison de ces phénomènes conduit à un état anormal d'excitation propre un syndrome d'abstinence : anxiété, peur, augmentation des rythmes cardiaque et respiratoire, diarrhées, nausées.

4. Les opiacés, on l'a vu s'adressent à différents types de récepteurs membranaires. D'autres structures du cerveau que celles responsables des effets euphorisants sont responsables de l'expression su syndrome d'abstinence. Les systèmes noradrénergiques centraux y jouent également un rôle important.

7. Les médicaments de substitution

Compte tenu de ce qui précède, nous allons pouvoir expliquer les mécanismes biochimiques qui permettent, grâce aux produits de substitution, l'abstinence aux opiacés " interdits " , et éventuellement le sevrage.

7.1 La méthadone

La méthadone est principalement un agoniste des récepteurs µ. Ses propriétés pharmacologiques sont qualitativement semblables à celles de la morphine. Elle se différencie cependant par sa longue durée d'action (4-6 heures après une première dose unique mais plus de 24 heures après administration répétée car le produit s'accumule dans l'organisme) et son efficacité par voie orale (apparition de l'effet après 30 minutes). L'administration orale évite l'effet "flash" résultant d'une absorption trop rapide comme c'est le cas lors de l'administration intraveineuse de morphine ou d'héroïne. De la tolérance se développe pour de nombreux effets de la méthadone, mais plus lentement que pour la morphine. De la dépendance physique peut également être mise en évidence. Ainsi, le syndrome d'abstinence induit par des agents à longue durée d'action comme la méthadone est généralement moins sévère mais plus prolongé que celui induit par des agents à durée d'action courte comme la morphine ou l'héroïne.

La méthadone n'empêche pas d'éprouver les effets de l'alcool, de la cocaïne (voir note ci-dessous) ou d'autres dérivés non opioïdes et l'abus de ces produits est un problème pour certains patients.

Note : la méthadone ne constitue donc pas le produit de substitution universel. Or, on constate que son usage est fort prisé par des consommateurs de crack, ce qui pourrait paraître paradoxal Usage que l'on serait tenté de réprimer. En fait, cet usage se justifierait par l'effet de "ralentissement de la descente", ce symptôme désagréable qu'éprouvent les consommateurs de cocaïne et autres psychostimulants. On relève en outre de nombreux utilisateurs polytoxicomanes qui alternent usage d'héroïne et de cocaïne.

Le concept de maintenance à la méthadone a fortement évolué depuis dix ans. Au départ, la prescription de la méthadone était subordonnée à l'obligation totale à l'abstinence des drogues illicites. Des contrôles urinaires étaient pratiqués parfois systématiquement et un résultat positif pouvait entraîner l'exclusion du traitement. De plus, un schéma de décroissance de la dose était presque toujours de règle avec, comme finalité, le sevrage total. Actuellement, sans pour autant laisser le place au laxisme, l'attitude des thérapeutes est beaucoup plus souple et tient compte de chaque cas individuel. Ce n'est plus l'application stricte d'un schéma thérapeutique rigide qui prévaut, mais l'intérêt de la personne en demande d'aide. La durée des traitement, la dose prescrite ne sont plus définis. Enfin, ni l'abstinence totale aux produits illicites ni le sevrage complet ne sont envisagés d'emblée. Même, bien entendu si dans l'esprit de chaque intervenant, le but final est l'épanouissement des patients dans notre société et l'abandon de consommations abusives de psychotropes licites ou illicites. La prescription de manière chronique et prolongée de doses très élevées, (au dessus de 100 mg/24 heures) n'a probablement pas de justification dans une visée exclusivement substitutive. Mais c'est caricaturer un type d'approche thérapeutique qu'assimiler ces prescriptions à une forme de laisser-aller ou de négligence de la part du prescripteur. Il est un certain nombre de patients auxquels l'apport de doses très élevées de méthadone se justifie. Cette manière d'agir ressort plus d'une forme de pourvoyance légalisée de drogues que d'une substitution. Il ne saurait ici être question de sevrage ni de projet de sevrage. Le maintien de la relation thérapeutique, et l'utilisation du psychotrope en tant que médicament d'une certaine pathologie mentale justifient cette pratique. Pour certains, la prescription de l'héroïne elle-même, si elle était possible, serait peut être plus adéquate. La méthadone est le produit de substitution de référence à l'héroïne.

7.2 La benzitramide (Burgodin).

En Belgique, ce produit a été retiré du marché. En tant que substitut de l'héroïne, sa durée d'action plus courte que la méthadone en faisait un produit moins intéressant que la méthadone. Il présentait cependant l'avantage de provoquer une moins grande dépendance physique que la méthadone. J'ai donc eu l'occasion de le délivrer à des patients qui après sevrage avaient repris une consommation d'héroïne, le regrettaient et désiraient pouvoir arrêter assez rapidement sans pour autant recommencer un sevrage en milieu hospitalier. A cet égard, le Burgodin (r) pouvait être une alternative à la méthadone. Sans en avoir l'expérience, je suppose que la buprénorphine (Temgesic) pourrait jouer le même rôle.

Comme la méthadone : analgésique actif par voie orale . Il est peu soluble dans l'eau, ce qui rend sa préparation sous forme de sirop difficile. En revanche le produit ne peut être injecté.

7.3 La buprénorphine (SUBUTEX).

Dérivé semi synthétique de la morphine, la buprénorphine peut être une alternative intéressante à la méthadone dans les programmes de maintenance aux opioïdes. Il s'agit d'un opioïde semi-synthétique, très lipophile, dérivé de la thébaïne (un autre des alcaloïdes naturels de l'opium) et de structure proche de celle de la morphine. Il est 25 à 50 fois plus puissant que la morphine et peut être utilisé par voie intramusculaire ou sublinguale. La buprénorphine est un agoniste partiel des récepteurs µ et un antagoniste des récepteurs kappa. Elle se dissocie lentement des récepteurs opioïdes. Un agoniste partiel est une substance qui, à concentration maximale effective entraînera un effet dont l'amplitude sera inférieure à celle produite par un agoniste total, comme la morphine. En outre, l'association de substances agonistes-antagonistes avec des agonistes purs peut provoquer des syndromes de sevrage et est donc contre indiquée. La buprénorphine exerce donc des effets pharmacologiques qualitativement semblables à ceux de la morphine mais limités dans leur intensité. De l'analgésie, de la dépression respiratoire et des effets subjectifs de type morphiniques seront observés à faible dose, mais une augmentation des doses n'entraînera pas une dépression respiratoire parallèlement plus importante quoique variable, le durée de l'analgésie est généralement plus longue qu'avec la morphine. Un agoniste partiel peut également agir comme antagoniste car sa fixation au récepteur (qui entraîne donc une réponse sous-maximale) empêche la fixation d'un agoniste complet. Selon les doses utilisées, la buprénorphine peut induire des signes d'abstinence chez des patients traités chroniquement par la morphine. L’inconvénient réside dans sa trop courte durée d'action, nécessitant quatre prises par jour. Cela compromet la bonne compliance au traitement et rend difficile la prise quotidienne du produit en présence du pharmacien ou de la personne chargée d'administrer le produit de substitution. Or, cet aspect des traitements de substitution a une grande importance.

En France, cette substance est commercialisée dans un but de substitution à l'héroïne sous le nom de "Subutex (r)". Elle est largement prescrite parce qu'elle est accessible à tout médecin généraliste sans restriction, contrairement à la méthadone qui doit d'abord faire l'objet d'une prescription par un médecin attaché à un centre agréé et après que le dossier du patient ait été accepté. A Paris, ( novembre 1999) , vu la raréfaction et la mauvaise qualité de l'héroïne disponible, il semblerait que les comprimés de Subutex soient largement détournés de leur usage et fassent l'objet, du moins à Paris, d'un trafic et d'un "commerce noir" importants. Un médecin me disait que de nombreux usagers l'utilisent en injection, ce qui provoque des dégâts très importants au niveau des veines (lésions, abcès, gangrènes, etc...).

7.4 La clonidine (Catapressan).

La clonidine n'est pas un dérivé de la morphine mais un agoniste des récepteurs adrénergiques type alpha-2 Elle est habituellement utilisée pour traiter l'hypertension par son action alpha2 adrénergique. Cependant, tout comme la morphine, elle exerce un effet inhibiteur sur les neurones noradrénergiques centraux du locus coeruleus qui est la principale structure impliquée dans le syndrome de sevrage. La morphine et la clonidine agissent au niveau de ces neurones sur des récepteurs différents, mais dont l'excitation entraîne la libération du même médiateur (second messager). L'administration de clonidine supprimera donc l'hyperactivité de ces neurones au même titre que la morphine. Une partie du problème lié au manque se trouvera donc réglé. Les autres symptômes sont combattus à l'aide d'autres médicaments administrés en même temps. (Voir schéma ci-joint) : antispasmodiques, calmants n'entraînant pas d'assuétude : gouttes de théralène, antidépresseurs, neuroleptiques etc., plus un produit destiné à lutter contre la sévère hypotension provoquée par la clonidine.

Ce type de traitement qui peut se pratiquer en milieu médical ou à domicile, mais sous surveillance, est destiné au sevrage physique des opiacés avec, à son issue au bout de quelques jours (5 à 6), le projet d'une abstinence totale et d'une " post cure " psychothérapeutique.

 

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