Accueil Evolution des pratiques de dispensation de la méthadone en officine.
Les traitements de substitution A la mEthadone
(vision "pharmaceutique").
La distribution de la méthadone - le "contrat" - le fichier anonyme.
Le pouvoir politique a décidé en 1993/4 de promouvoir la distribution de méthadone, sur base des recommandations de l'atelier drogue, mais également, faut-il le dire avec des visées sécuritaires. Néanmoins, il fut décidé à l'époque de privilégier l'option thérapeutique à l'option sécuritaire. Tout le monde était donc bien d'accord que la prescription de la méthadone se ferait dans un cadre pluridisciplinaire, et que sa finalité était la re-socialisation des usagers de drogues, la préservation de leur santé physique et mentale.
En ce qui concernait le mode de distribution, le "politique" lança tout d'abord l'idée d'un "bus méthadone" à l'instar de ce qui se pratique chez nos voisins des Pays-Bas. Cette approche ne tenait pas compte de la densité beaucoup plus importante des officines en Belgique qu'aux Pays-Bas, ni de l'impact négatif que cette pratique aurait sur la population, ni, enfin de la Loi, qui interdit la délivrance de médicaments à des personnes non hospitalisées en dehors du circuit officinal. Nous, pharmaciens, avons donc réagi vivement contre cette approche et avons garanti aux autorités que la dispensation normale par le circuit des officines ne poserait pas de problèmes et qu'il ne manquerait pas de lieux de délivrance.
Parallèlement à cela, nous avons proposé la rédaction d'un contrat tripartite : Médecin/patient/pharmacien. Nos buts étaient multiples. D'abord, on y précise les droits et devoirs des contractants, avec la possibilité pour chacun, y compris le patient, de mettre fin au contrat en cas de problème, relationnel ou autre, avec une des deux autres parties. On y stipule que le patient autorise le médecin et le pharmacien à communiquer entre eux des renseignements sur l'évolution du traitement. (En conformité avec la Loi sur le Respect de la vie privée).
La rédaction d'un tel document, en trois exemplaires a pour fonction de conférer une certaine solennité au traitement entamé avec tout ce que cela implique pour le patient. (On veut éviter la banalisation de la méthadone).
Enfin, il y avait également une volonté d'enrayer le "marché noir" de la méthadone qui sévissait à cette époque. En effet, de nombreux usagers s'adressaient à des médecins différents et à des pharmaciens différents pour obtenir des bouteilles de sirop de méthadone. Ces dernières étaient alors revendues "sous le manteau", entre autres à des toxicomanes français qui étaient prêts à payer cher ce produit. A l'époque, il était quasi introuvable en France. On souhaitait éviter cela, tout en restant conforme aux règles de respect de la vie privée et du secret professionnel. On imagina donc un fichier informatique anonyme, tenu au départ au Centre de prescription de méthadone de la Ville, "Diapason". N'y sont mentionnés par patient que : la date de naissance et le sexe, ainsi que le nom du médecin qui l'a pris en charge. Ce fichier est accessible à tout médecin désireux de prendre un patient en traitement méthadone et voulant être sûr que ce même patient n'est pas déjà en traitement chez un de ses confrères. Il lui suffit alors de demander si une personne de sexe masculin ou féminin né à telle date n'est pas déjà reprise dans le fichier. Si une personne du même sexe et née le même jour s'y trouve, il ne lui reste plus qu'à contacter le médecin repris dans la liste et lui demander si le "jumeau" en question est ou n'est pas son nouveau patient. C'est simple et efficace. Tel quel, le fichier, même s'il tombait entre des mains non médicales est inutilisable. En revanche, les renseignements obtenus sont valables pour autant que chaque médecin accepte et prenne la peine de déclarer ses patients. A l'origine, il existait une pression importante, avec menaces de sanctions émanant des autorités (Commission médicale, Ordre et Inspection de la Pharmacie). La crainte des ennuis a motivé les prescripteurs et les pharmaciens à approvisionner le fichier. Maintenant, trois ans après, le marché noir ayant pratiquement disparu, les craintes s'étant estompées, le fichier tombe en désuétude et n'est plus représentatif. Il existe toujours, et actuellement, c'est l'Union Pharmaceutique de Charleroi qui est chargée de son maintien. Ce fichier, même si aujourd'hui on n'y accorde plus beaucoup d'importance, est exemplaire. Il permet de mettre en harmonie le circuit privé et le circuit officiel (les médecins généralistes indépendants, et ceux de l'antenne méthadone, les pharmaciens indépendants), tout en respectant l'anonymat et la vie privée des patients. (Entre autres en les protégeant de fuites au bénéfice de la police ou des magistrats).
Bien fondé de ces traitements - notion de seuil, haut seuil et bas seuil.
Notre rôle ne doit certainement pas se limiter à la dispensation d'une préparation magistrale de bonne qualité selon les strictes spécifications de l'ordonnance. (quand il en figure sur la prescription). On n'entame pas un tel traitement sans autre contact avec le médecin que l'ordonnance elle-même, à moins de très bien le connaître et d'avoir l'habitude de travailler avec lui. Je l'ai dit plus haut, il s'agit d'un travail pluridisciplinaire, où les différents acteurs se parlent. Le pharmacien doit être informé des buts, des modalités et du seuil fixé du traitement. Il saura ainsi également moduler son degré d'exigence. Il y va de la réussite du traitement.
Je m'explique :
Vous connaissez tous les effets que l'on peut attendre d'une prise orale d'une dose adaptée de méthadone. Ce sont : absence de manque physique à l'héroïne durant 24 heures au moins, appétence à l'héroïne diminuée, et possibilité de mener une vie sociale et professionnelle normale durant cette période.
C'est tout ! C'est à dire beaucoup et peu à la fois !
Beaucoup parce que cela signifie qu'il sera possible grâce à la méthadone d'entreprendre un dialogue, un travail social, une psychothérapie, une formation, etc... sans cette obsession du manque.
Peu si dans une perspective de réinsertion et à terme, d'abstinence, on se contente de cette seule administration sans autre forme de prise en charge.
Ceci dit, l'abstinence est elle le seul but à poursuivre ?
Autre question : qu'est ce qui est préférable : un usager d'héroïne en intraveineuses ou en fumettes qui se "fixe" plusieurs fois par jour à l'aide de produits d'origines douteuses ? Ou celui qui garde un contact avec les centres et le milieu médical, qui prend plus ou moins régulièrement la méthadone et aussi plus ou moins régulièrement, mais moins souvent, l'héroïne ?
Nous avons chacun le droit d'avoir notre opinion sur la réponse à cette question. Mais maintenant, fin 1997, nombreux sont les intervenants qui pensent que ce type d'utilisation de la méthadone en termes de réduction des risques (pour le patient) est pleinement justifié (notion de bas seuil).
Bien sûr, chacun préfère voir son patient arriver à l'abstinence, au rejet de la recherche des "produits" et de leurs effets, à la réinsertion. Bref, à se trouver "heureux " dans un mode de vie conforme aux valeurs de notre société.
Cependant, beaucoup de toxicomanes ne sont pas encore prêts dans leur cheminement mental pour envisager ce type de traitement.
Cela signifie-t-il qu'il faut les laisser tomber, et espérer qu'ils seront encore vivants le jour où ils seraient prêts à se faire soigner selon nos normes ?
Chaque fois qu'un héroïnomane absorbe une dose de méthadone, c'est une dose d'héroïne qui est évitée. C'est une somme d'argent qui reste dans le circuit officiel et ne va pas alimenter une mafia. C'est aussi une somme qui n'a pas été dérobée "dans le sac d'une petite vieille". Mais c'est surtout un risque de Sida ou d'hépatite évité, un risque d'intoxication par des impuretés toxiques, un risque d'abcès, un risque d'accident de la route, de bagarre, de meurtre qui seront évités. Bref, chaque dose de méthadone absorbée allonge l'espérance de vie d'un jeune être humain. De quel droit, au nom de quelle morale pourrions-nous nous opposer à une telle évidence ? C'est d'ailleurs dans cette optique que s'élabore une réflexion sur des expériences distributions contrôlées d'héroïne. Mais c'est encore un autre débat.
C'est donc là toute la notion de haut seuil et de bas seuil.
Le choix du seuil, la triangulation médecin - pharmacien - patient.
Chacun doit bien être au clair au sujet des motivations de l'autre. C'est dans cette optique que la triangulation patient - médecin - pharmacien doit fonctionner.
Dans quel esprit met-on en route ce traitement : haut seuil ou bas seuil ?
Bas seuil :
On fera ce choix parce qu'on a affaire à un type patient peu motivé, très instable, amené quasi contre son gré, forcé par les événements. Il a un environnement familial peu propice à l'aider, voire néfaste. Il a déjà un passé assez chargé et s'est déjà trouvé plus d'une fois en cures de sevrage, en consultations psychologiques, sociales et médicales diverses. Cela peut être aussi parce qu'on perçoit, derrière son discours de "je veux 'en sortir ", la volonté de manipuler le médecin, simplement pour obtenir la méthadone pour "les jours sans ".
Quelles sont les limites de l'inacceptable ?
Quelles sont les contraintes que l'on estime pouvoir quand même imposer car elles paraissent accessibles et qu'on les juge nécessaires. Par exemple : pas de consommation de Rohypnol ® ( avec menace de vérification par prises d'urines).
Haut seuil :
Parce qu'on estime que le patient a, d'emblée ou à un stade donné d'évolution de son traitement, de bonnes chances de réinsertion et même, d'abstinence.
Vous voyez que selon les cas, l'attitude de tous les intervenants sera différente. Qu'il faut bien s'accorder au départ du traitement et continuer de se concerter en cours du traitement si on constate qu'il faut rectifier le tir.
Il n'y a donc ici aucune place pour le laxisme que certains croient voir survenir. Tout est une question de choix du niveau accordé au traitement.
En revanche on est parfois forcé de constater qu'on se trouve face à des praticiens mal informés, qui banalisent la prescription de méthadone. Je crois que nous pouvons alors, soit refuser de nous soumettre à ces prescriptions incontrôlées, soit nous imposer en tant que partenaires compétents et assurer nous-mêmes le bon suivi du traitement.
Nous devons toujours garder à l'esprit que tout dérapage nous expose à être poursuivis pour "entretien de toxicomanie "!
Conduite des traitements.
En 1994, en l'absence de législation bien définie sur cette problématique, une "Conférence de consensus s'est tenue, à l'initiative du ministre de la santé de l'époque. Elle réunissait tous les intervenants faisant autorité et ses conclusions tiennent lieu, sinon de loi, de cadre de références dans lequel, idéalement, ces traitements doivent être conduits. Actuellement, les praticiens ne sont donc plus confrontés, comme avant, à la crainte de problèmes avec la Justice.
Dans les débuts de l'extension de cette approche thérapeutique, la crainte des poursuites par les autorités (Ordre, Inspection, Commissions médicales, Justice) avait incité les pionniers à prendre de grandes précautions.
C'étaient, et j'en ai déjà parlé plus haut :
Il ne faut pas être "docteur es psychologie" pour se douter que celles et ceux qui parviendraient d'emblée à respecter de telles contraintes ne seraient pas légions. Heureusement, il y en a, et un certain pourcentage de réussites peut être attribué à ce type d'approche. L'expérience montre que parallèlement à ce traitement il y a généralement eu une maturation psychologique et une modification favorable des données de la vie de ces patients. Ces facteurs sont probablement la cause principale de la réussite du traitement.
Mais aujourd'hui, la crainte "d'avoir des ennuis " s'étant donc estompée, que reste-t-il de tout cela ?
Les patients toxicomanes sont souvent des personnes psychologiquement fragiles, manquant de maturité. (On parle souvent en termes de jeunes ne parvenant pas à sortir de l'emprise familiale, d'éternels adolescents ne sachant pas atteindre l'âge adulte et l'indépendance). Ils ont besoin de thérapeutes forts, bienveillants à leur égard, mais sachant se faire respecter et imposant une autorité qu'ils n'ont peut être jamais vécue auparavant dans leur milieu familial. Le médecin, le pharmacien aussi doivent donc être forts et imposer des règles qu'ils n'assoupliront que quand eux mêmes le jugeront nécessaire. C'est pourquoi, quand un seuil d'exigence aura été estimé, il faudra essayer de s'y tenir. Si on l'abaisse, pour des raisons objectives, ce sera en faisant en sorte que cela n'apparaisse pas comme une défaite pour les thérapeutes et une victoire pour le patient.
En revanche, si l'environnement familial ou social du patient laisse espérer un traitement à haut seuil, la discussion d'un contrat avec ses rigidités est très utile. Elle est utile non pas pour la sécurité du médecin et du pharmacien face à la loi, mais pour que le patient.
S'étonner et "froncer les sourcils " lorsqu'on constate des attitudes de re-consommations, puis de menacer d'une rupture de contrat, reste donc utile.
Les doses idéales et la durée du traitement.
Je voudrais terminer sur une note plus pratique. La dose idéale qui se situe entre 20 et 120 mg par jour doit être déterminée prudemment. Une fois obtenue, il faut s'y tenir. Au moins en début de traitement, il est très utile de fournir une dose quotidiennement à l'officine. Cette façon de travailler permet une bonne recherche de la dose idéale (adaptation par tranches de plus ou moins cinq milligrammes par 24 heures en fonction de l'état du patient). Elle crée également un contact quotidien du patient avec le milieu médical. C'est important au niveau de la réinsertion sociale: l'obligation de respecter des heures d'ouverture, une régularité, le fait de se trouver mêlé aux autres clients de l'officine, donc de devoir attendre son tour etc. Entendons-nous bien, il ne s'agit pas là d'un contrôle social systématique; tout dépend du seuil d'exigence qui aura été fixé, au départ par le médecin.
Habituellement la dose initiale sera de 30 mg/24 heures en une prise chez les héroïnomanes ne se piquant pas. Elle sera et de 60 mg/24 heures en une prise chez les utilisateurs en intraveineuse. Il faut alors adapter en augmentant par tranche de 5 mg jusqu'à obtention d'une absence de manque durant 24 heures. En raison de la longue demie vie du produit, il n'est pratiquement jamais nécessaire de fractionner les doses. On fractionne en deux prises dans de rares cas ou la dose absorbée en une fois provoque une somnolence plusieurs jours d'affilée ou chez les "métaboliseurs rapides" ( cas ou une dose même importante ne fait pas effet durant 24 heures). La demande de prendre des doses fractionnées est fréquente mais généralement non médicalement justifiée. Elle correspond plutôt à des tentatives de ne pas devoir prendre tout devant le pharmacien. Et donc de se laisser la possibilité de sauter une demi dose. On peut ainsi constituer des provisions. On peut aussi tester la dose idéale pour ne pas être en manque mais garder l'appétence à l'héroïne et un bon shoot quand on peut s'en procurer. Il ne faut donc pas se réjouir ni encourager le patient dans cette voie s'il demande à diminuer sa dose. Il faut au contraire lui répondre qu'il doit s'en tenir à la dose prescrite jusqu'à la nouvelle ordonnance. En revanche, en début de traitement, le pharmacien doit pouvoir de sa propre initiative augmenter légèrement la dose, par tranches de 5, maximum 10 mg si le patient manifeste des signes de manque. (Il est toujours bon d'en avertir le médecin si on n'a pas l'habitude de travailler avec lui).
Au point de vue galénique, la dispensation se fait, soit sous forme de sirop, soit en gélules. Dans les deux cas, il est important de s'assurer de la "non - injectabilité" du médicament délivré. C'est le cas pour un sirop dosé à 1 mg de méthadone par millilitre dans une solution concentrée à plus de 50 % en saccharose. Dans le cas de gélules, l'ajout de 50 mg de carboxymethylcellulose au produit ne modifie pas sa bonne résorption per os, mais produit une gelée in-injectable en cas de mise en solution. On recommande aux médecins de prescrire toujours du sirop dosé à 1mg/ml car c'est toujours en termes de volume et non de dose que l'usager s'exprime. "Je prends 40 ml par jour". On voit tout de suite que la prescription de concentration plus ou moins élevées peut entraîner de surdosages ou des sous dosages lors de changement de médecin, par exemple pour des vacances.
Des formules courantes sont, par exemple :
R/ Chlorhydrate de méthadone 300 mg (trois cents milligrammes)
Eau distillée 50 ml
Sirop de framboises q.s. ad 300 ml.
S/ 30 ml par 24 heures, à délivrer et à consommer quotidiennement à l'officine.
ou
R/ Chlorhydrate de méthadone 40 mg (quarante milligrammes)
Carboxy methyl cellulose 50 mg
p. f. une gélule DT 7 (sept)
S/ Une par jour - délivrez le tout au patient.
Le pharmacien est obligé de respecter les indications de délivrance prévues par le médecin. S'il les juge inadéquates, il doit d'abord contacter le médecin et lui demander son accord pour les modifier.
Durée d'un traitement de substitution.
Relativement à leur durée, on peut dire que les traitements à la méthadone sont généralement de plusieurs années. C'est au patient, enfin sorti de son adolescence, qui entre-temps s'est parfois marié, est devenu père de famille, a trouvé un emploi, etc., à demander à son médecin "s'il ne croit pas qu'on pourrait terminer ce traitement "!
On prendra alors le temps d'un assez long sevrage par diminution par tranches de 5 milligrammes par 10 à 15 jours jusqu'à en arriver à des doses quasi homéopathiques. Celles-ci constituant parfois la dernière béquille bien utile.
Dans de nombreux cas, le patient a besoin ou manifeste le désir d'une cure de sevrage physique puis d'une postcure en séjour résidentiel. Cela ne pose pas de problème particulier. Il faut seulement tenir compte qu'un sevrage physique de la méthadone sera plus long qu'un sevrage physique de l'héroïne. Mais ce n'est certainement pas une raison pour ne pas le tenter et s'accrocher au maintien du traitement à la méthadone. On voit ici une fois de plus l'illustration de l'importance du travail en réseau, sans cloisons ni a priori, dans la confiance et le respect réciproque de tous les intervenants. Le seul but est de répondre efficacement à des demandes d'aides formulées par des personnes en souffrance.
Voir aussi : Evolution des pratiques de dispensation de la méthadone en officine. (texte écrit en 04/2000)
Evolution des pratiques de dispensation de la méthadone en officine.