Tiédeur initiale du corps pharmaceutique relativement aux traitements méthadone.

Lors de la mise en place du réseau à Charleroi, en 1993, la conférence de consensus n'avait pas encore eu lieu. La crainte de poursuites pour "entretien de toxicomanie" consécutive à la délivrance de méthadone rendait les pharmaciens et d'ailleurs les médecins extrêmement méfiants lorsque l'on leur proposait de prendre en charge des patients héroïnomanes en traitement méthadone. Et aussi, par manque d'information, les pharmaciens étaient nombreux à mettre en doute le bien-fondé de cette approche thérapeutique. L'idée prévalait qu'un traitement de substitution équivalait à fournir une autre drogue aux "drogués". A cette crainte de poursuites venait évidemment s'ajouter un rejet "du toxicomane" avec tout ce que ce terme véhiculait comme a priori et comme peur.

A cet égard, la participation de représentants des pharmaciens au réseau qui se mettait en place, l'organisation de soirées d'informations consacrées à cette problématique et à celle de l'insécurité dans les officines : tout cela a contribué à ce que les pharmaciens prennent conscience :

• 1° du bien fondé des traitements à la méthadone et
• 2° que c'était à eux que la Société s'adressait pour remplir la mission de dispenser les produits.

Il était clair que s'ils ne s'intégraient pas au réseau, cela se ferait de toutes façons et sans eux, avec toutes les conséquences que cela impliquait au niveau de leur crédibilité et de l'image qu'ils veulent véhiculer. Le pharmacien moderne se profile en effet en tant qu’acteur scientifique de la santé de première ligne. L'officine devient centre de prévention et de documentation en matière de santé. La simple évocation, par M. Van Cauwenbergh du "bus méthadone" a eu, à l'époque, un effet sans précédent. On a pu lui dire : "votre bus pourra s'arrêter en dix ou vingt lieux, et nos officines constituent plus de cent lieux de délivrance de méthadone". Il a donc été décidé de se servir de ce réseau dans un premier temps et d'aviser ensuite si cela ne marchait pas.

On a donc démarré en prenant d'infinies précautions, à savoir, en appliquant à la lettre les recommandations de l'atelier drogue et en mettant très haut le seuil d'exigence. Il était clair dans notre esprit à tous que donner un traitement de substitution à la méthadone impliquait

• l'abstinence totale d'opiacés illicites, contrôlée au besoin par des tests urinaires et avec exclusion du programme en cas de présence (répétée) d'opiacés autres que la méthadone dans les urines.
• l'inscription du patient dans un fichier qui bien que anonymisé permettait le contrôle des doubles prescriptions.
• l'adhésion du patient à un contrat où seraient précisés ses devoirs et obligations ainsi que ceux des prestataires, une dégressivité des doses et à terme, une finalité de sevrage de toute consommation d'opiacés.
• que le but final du traitement était, dans un délai déterminé, la suppression de l'état de dépendance du patient (cf. Communication n°40 de l'Ordre des pharmaciens relative à la toxicomanie 28/10/93).

L'Ordre des pharmaciens stipulait dans cette Communication n°40 que "le pharmacien, comme tout citoyen se doit de contribuer à la lutte contre la toxicomanie" et que "le pharmacien réservera un accueil compréhensif aux sujets toxicomanes qui ont expressément souscrit à un traitement médical de sevrage qui prévoit la délivrance de médicaments par un seul pharmacien choisi librement.". Cette prise de position de l'Ordre a contribué à convaincre un nombre plus élevé de pharmaciens à prendre en charge des patients en traitement méthadone.

On y va, la fleur au fusil.

Dans un premier temps, les discussions, les communications relatives à ces traitements ont donné au plus grand nombre l’envie de "faire du social" et une sorte de fausse idéalisation du "pauvre patient toxicomane" qu'on allait enfin pouvoir aider à "s'en sortir". L'impréparation des pharmaciens à exercer un rôle plus large que la simple dispensation du produit et leur méconnaissance du phénomène complexe de la dépendance en ont amené beaucoup à se décourager. De nombreux pharmaciens ont démissionné car les désillusions se sont succédé et l'enthousiasme du départ s’est perdu. Prendre en charge des usagers de drogues est peu gratifiant. Et avec la modicité des honoraires accordés, il ne faut pas perdre de vue qu'il s'agit pratiquement de bénévolat.

Evolution des traitements.

Malgré la tiédeur manifestée actuellement par beaucoup, le nombre important d'officines en Belgique fait qu'il n'y a pratiquement jamais de problèmes pour trouver un pharmacien qui accepte de dispenser de la méthadone et de prendre en charge des patients toxicomanes en demande de soins.

Les cinq à six années d'expérience accumulées ont modifié la perception et le suivi de ces traitements. Ces évolutions sont essentiellement :

• Il n'appartient ni au médecin, encore moins au pharmacien d'inciter le patient à diminuer les doses quotidiennes de méthadone. Une fois déterminée la dose idéale, il paraît opportun de s'y tenir. Il convient d'attendre que le patient émette lui-même le souhait de réduire les doses à un moment donné de sa propre évolution. Et même dans ce cas, il ne faut pas s'engouffrer dans cette proposition mais bien peser avec le patient les avantages et les inconvénients, les risques éventuels d'une décroissance soit prématurée, soit trop rapide des doses
• Il découle de ce qui précède que ce n'est pas non plus au médecin de déterminer la durée du traitement. La demande d'interrompre doit provenir du patient. Cette demande conduira soit à un sevrage progressif par une (lente) diminution des doses soit par un sevrage rapide, voire ultra rapide (UROD), en milieu hospitalier.
• Il n'existe pas un schéma thérapeutique unique applicable à tous les patients. Chaque patient a sa propre relation au produit. Cela signifie que tout traitement sera adapté au mieux et réévalué chaque fois que ce sera nécessaire à la lumière du bénéfice supplémentaire que le patient peut en retirer. Les doses, la fréquence des prises, la fréquence des visites chez le médecin, chez le pharmacien, les entretiens avec les intervenants psychosociaux, la mise en place ou non ou d'une psychothérapie, tous ces éléments ont leur utilité mais aucun n'est définitivement fixé ou strictement indispensable.
• une thérapeutique n'a de sens que si elle apporte une amélioration à l'état physique et/ou psychologique d'un patient. Dans ce contexte, exiger l'abstinence à toute drogue illicite, comme ce fut systématiquement le cas au départ, pourra ou non se justifier en fonction de l'attente et du mieux-être du patient. Il faut donc être prêt à accepter des usagers en demande de produits de substitution dans une visée de gestion d'une toxicomanie à des substances illicites. On admet aujourd'hui que le maintien du contact d'usagers de drogues avec le milieu psycho-socio-médical améliore leur espérance de vie. Cela constitue déjà un but en soi, et le maintien du contact rendra peut être possible de remonter plus tard le seuil d’exigence en fonction de l'évolution de la personne.

Pas de place au laxisme, mais une meilleure compréhension du problème.

En suivant l'argumentation du Dr Jean-Pierre Jacques, privilégier la désintoxication physique dans l'espoir de modifier l'état de dépendance est un leurre. Le sevrage physique aux opiacés n'est pas difficile. En revanche, la dépendance psychique est sous le contrôle de mécanismes échappant à la volonté du sujet et de son entourage et résistant à la simple privation. Et il ajoute : "au contraire, cette privation peut être toxicomanogène par le stress et la souffrance qu'elle provoque."

Poursuivant le raisonnement au bout de sa logique, et sans entrer ici dans des explications trop compliquées, il semble que pour un nombre non négligeable de personnes, la consommation de psychotropes constitue momentanément voire définitivement la seule solution à leur difficulté d'être. Ainsi la prescription de méthadone à des doses apparemment sans justification physiologique est à situer dans une optique de pourvoyance légalisée de produits à un sujet dépendant. Cette pourvoyance légale n'étant probablement comme l'écrit toujours le Dr Jacques, qu'une extension de la logique de substitution où une drogue légale vient remplacer une drogue illégale. Le stade ultime du raisonnement consistant en une remise contrôlée d'héroïne où l'héroïne fournie médicalement est un substitut acceptable de l'héroïne illégale.

La délivrance en officine.

Quand ont commencé les premiers traitements, la règle était:

• Distribution de la méthadone dissoute dans du sirop car cette forme rendait impossible toute manipulation permettant la préparation par l’usager d’une forme injectable.
• Consommation quotidienne à l’officine en présence du pharmacien.

Actuellement, la plupart du temps, la forme sirop est utilisée lors de l’initialisation d’un traitement, ce qui permet d’adapter aisément la dose quotidienne. Quand un dosage quotidien satisfaisant est trouvé, le médecin prescrit le produit sous forme de gélules nettement plus discrètes. Dans les gélules, la méthadone est mêlée avec une substance inerte rendant impossible la transformation en préparation injectable (gomme, sel de cellulose, poudre de cacao…).

Au départ, une consommation quotidienne à l’officine se justifie pleinement. Une fois le traitement bien mis en route, et à moins qu’un contact quotidien du patient avec le pharmacien ne continue à justifier, le principe est de délivrer les doses pour une ou deux semaines, voire plus quand on a affaire à un patient bien qui a bien intégré le principe du traitement.

Il faut cependant garder à l’esprit que la méthadone est un toxique et peut entraîner des accident par overdose surtout chez des sujets non dépendants. Il convient donc d’en avertir les patients et d’être très prudent lorsqu’ils cohabitent avec des enfants et des personnes non toxicomanes. Des accidents se sont déjà produits surtout chez des enfants ayant avalé les gélules ou le sirop de méthadone du papa, de la maman ou du grand frère!

Le modèle belge.

Notre manière de travailler en Belgique, à savoir dans un cadre très libéral respectant pour chacun sa liberté thérapeutique n'est pas courante, loin s'en faut. Notre approche diffère de celle qui prévaut un peu partout, où l'on parle de "programme méthadone", de "conditions d'accès", d'exclusions etc. Les résultats ne semblent pas mauvais et en tous cas, n'apparaissent pas comme moins bons que ceux de nos voisins. Il faut cependant reconnaître que les quelques études épidémiologiques réalisées en Belgique n'annoncent pas une très bonne rétention aux traitements (durée de la fidélité des patients à un traitement instauré). De même, nous manquons cruellement de données statistiques sur l'amélioration subjective du bien-être psychologique et du niveau social des patients en traitement de substitution. La mise sur pied de ce type d'étude apporterait probablement de précieux renseignements sur notre type d'approche des traitements de substitution et son évolution.

Phcien. Jean Paul Brohée. 29/04/2000.