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TENNIS INDOORS METTET

Formulaire d'affiliation année 2011-2012

         SEXE:     Masculin       Féminin     

         DATE DE NAISSANCE:   

         NOM:      PRENOM:  

        ADRESSE:         N°:    

        LOCALITE:          CODE POSTAL:    

        NATIONALITE:    
 
        TELEPHONE FIXE:                        FAX:    

        GSM:    

        ADRESSE EMAIL (nécessaire pour confirmer):  

        NOM DE L'ANCIEN CLUB:      

        ANCIEN N° D'AFFILIATION:  

        DERNIER CLASSEMENT:             EN:    

        COTISATIONS 2011 - 2012                Benjamin (2003 ou après): 20 euros

                                                                Junior (entre 2002 et 96): 50 euros

                                                                Senior (95 ou avant): 80 euros
 
                                                                Etudiant (entre 95 et 91): 55 euros

                                                                Famille habitant sous le même toit: 200 euros (un formulaire par membre)

                                                                Stage d'été: 10 euros à payer au moniteur.

     Je verse la somme de   euros sur le compte BE47 3600 6318 3580 du TI METTET

                                                               A ............................... le .......................... ................................................

     Rem: Indiquer en communication de votre virement le Nom et le Prénom du nouvel affilié
     Lorsque le formulaire est rempli, cliquez sur "envoyer"