LA SCHIZOPHRENIE

1. Définition
2. Quelles en sont les causes?
     2.1 Les facteurs prédisposants
     2.2 Les facteurs déclenchants
3. Les modes d'entrée dans la schizophrénie
4. La phase d'état
     4.1 Les symptômes "positifs"
     4.2 Les symptômes "négatifs"
     4.3 Les symptômes de "discordance"
5. Les différentes formes de schizophrénie
6. Complications
7. Le traitement
     7.1 Résumé
8. Les rechutes
     8.1 Résumé
9. Conseils pratiques
     9.1 Que peuvent faire les patients et la famille ?
     9.2 Conseils pour mieux vivre avec la schizophrénie


1. Définition
La schizophrénie est un état pathologique caractérisé par une rupture de contact avec le monde ambiant, le retrait de la réalité, une pensée autistique.

On y inclut un ensemble de syndromes psychopathologiques dont les principales caractéristiques sont :   
  1- L'existence de symptômes psychotiques : délires, hallucinations, perturbations de la
       pensée et de l'affectivité.
  2- D'une période prolongée de plusieurs mois au moins (minimum 6).
  3- Une tendance évolutive vers la chronicité et le handicap psychologique.

On y regroupe un ensemble de troubles tels que les idées délirantes (vol de pensée, par exemple), des hallucinations auditives (une voix commente les idées du sujet), un raisonnement illogique, l'indifférence affective, l'isolement social, une conduite étrange (accumuler des ordures chez soi, se parler en public...).

Bien que les scientifiques ne puissent pas encore apporter de réponse définitive à toutes les questions concernant cette maladie, on sait que la schizophrénie n'est pas un "dédoublement" de la personnalité ni une personnalité "multiple".

Bien qu'elle ne touche pas à l'intelligence proprement dite de la personne, la schizophrénie occasionne souvent un certain nombre de déficits intellectuels qui perturbent notamment l'attention, la mémoire, l'apprentissage et le traitement de l'information. Ces déficits appelés "cognitifs" (comportementaux) sont souvent présents dès le début de la maladie et diminuent la capacité de la personne à réagir avec son milieu de manière appropriée.

La cause de la schizophrénie n'est pas encore entièrement élucidée. Plusieurs facteurs jouent un rôle dans son apparition et son évolution. En général, on considère la schizophrénie comme un trouble résultant d'une interaction complexe entre une vulnérabilité biologique et psychologique d'une personne et le stress associé à son environnement.

2. Quelles en sont les causes ?
Bon nombre des premières théories sur les causes de la schizophrénie sont maintenant discréditées. Ces théories insinuaient souvent que certains dysfonctionnements à l'intérieur des familles, comme la présence d'une "mère schizophrénogène" ou "une communication à double lien" pouvaient directement provoquer l'apparition de la schizophrénie chez un des membres de la famille. Des études approfondies ont prouvé que ces théories étaient fausses.

Aujourd'hui, la recherche distingue des facteurs prédisposants et des facteurs déclenchants dans l'apparition de la schizophrénie chez un individu.

Les facteurs prédisposants
Tout d'abord il existe une prédisposition génétique dans certaines formes de schizophrénie. Le tableau ci-dessous montre le risque héréditaire en fonction du lien génétique avec un personne schizophrène. L'hérédité cependant n'est qu'un facteur prédisposant parmi d'autres causes possibles. La maladie peut survenir même lorsqu'il n'existe aucun autre cas connu dans la famille ; par ailleurs, le fait d'avoir plusieurs parents schizophrènes ne signifie pas pour autant qu'une personne développera la maladie.

Études génétiques : Prévalence dans des populations spécifiques

-population générale............................................. 1%
-frère non-jumeau d'un patient schizophrène.......... 8%
-enfant avec un parent schizophrène...................... 12%
-faux jumeau d'un patient schizophrène.................. 12%
-enfant avec les deux parents schizophrènes........... 40%
-jumeau monozygote d'un patient schizophrène....... 47%

D'autres causes de la schizophrénie seraient d'origine biologique sans qu'elles soient héréditaires. Certaines données semblent indiquer que des facteurs intra-utérins ou périnataux, comme des infections virales ou des complications lors de l'accouchement, pourraient accroître le risque que le fœtus développe un jour une schizophrénie. Ces facteurs sont reconnus pour perturber les fonctions cérébrales normales parce qu'ils peuvent nuire au processus de développement neurologique.

Il a été établi que plusieurs régions du cerveau jouent un rôle dans la schizophrénie, notamment les lobes frontaux et temporaux ainsi que plusieurs centres sous-corticaux. Il se pourrait que les symptômes de la schizophrénie soient reliés à la perturbation des circuits neuronaux qui coordonnent le fonctionnement de ces régions du cerveau. Plusieurs neurotransmetteurs sont présents dans ces circuits, dont la dopamine que l'on associe le plus souvent à la schizophrénie. En fait, la plupart des médicaments qui se sont avérés efficaces pour réduire les symptômes positifs de la schizophrénie agissent sur le système dopaminergique.

Les recherches actuelles s'intéressent beaucoup aux déficits "cognitifs" que l'on retrouve chez un grand nombre de personnes souffrant de schizophrénie. Il s'agit de troubles de la mémoire à court terme et de la mémoire de travail, de la difficulté à canaliser son attention, une plus grande susceptibilité aux distractions et de la difficulté à traiter l'information. Ces déficits sont souvent présents dès le début de la maladie et parfois même avant l'apparition de celle-ci et diminuent la capacité de la personne à réagir à son milieu de façon appropriée.

Enfin, depuis longtemps on sait que la plupart des personnes schizophrènes possèdent une structure psychologique fragile et des mécanismes de défenses du Moi peu fonctionnels. Ils peuvent ressentir un sentiment désespéré de solitude et en même temps avoir extrêmement peur de toute relation d'intimité et de confiance. Ils sont susceptibles de devenir suspicieux, anxieux, hostiles ou régressés si quelqu'un tente de devenir trop proche d'eux.

L'influence génétique, les dysfonctionnement au niveau des neurotransmetteurs, les déficits cognitifs et la fragilité du Moi sont certains des facteurs prédisposants qui constituent la "vulnérabilité bio-psychologique" de la personne schizophrène.

Les facteurs déclenchants
Une personne prédisposée à la maladie schizophrénique est très vulnérable aux événements de vie stressants, aux tensions et aux pressions de performance au niveau du travail et des études et à la baisse du soutien social. Le concept d'Emotion Exprimée fait référence à un type particulier de stress chronique pouvant exister au sein de certaines familles et qui augmente considérablement le risque de rechute chez le patient schizophrène. Il s'agit d'une attitude émotionnelle des proches qui vivent avec la personne malade faite de commentaires essentiellement critiques, d'hostilité et de surimplication émotionnelle. Ce concept rejoint d'autres constatations à savoir qu'une personne schizophrène est particulièrement vulnérable à un milieu aux interactions complexes, non-prédictibles, ambiguës et chargées émotionnellement.

Tous ces stress aigus ou chroniques contribuent à l'apparition de la maladie et à la répétition des rechutes.

3. Phase de début : les "modes d'entrée" dans la schizophrénie
Généralement, elle apparaît avec l'adolescence et les premières années de l'âge adulte (15-25 ans) chez les hommes. Plus tardivement chez les femmes.

Pour être considéré comme schizophrénique potentiel, les caractéristiques décrites ci-dessous doivent avoir été observées pendant au moins 6 mois à 1 an.

a) Les débuts aigus, bruyants, ouvertement psychotiques :
         - Soit délires aigus : production délirante et/ou hallucinatoire aïgue d'emblée
           (expérience délirante primaire)
         - Soit troubles thymiques aigus
         - Soit syndrome catatonique aigu, ± confus : affection cérébrale revêtant tour à
            tour l'aspect de la mélancolie, de la manie, de la stupeur, finalement de la démence,
            et caractérisée par une perte de l'initiative motrice et une inertie confinant à
            l'immobilité complète.

b) Les débuts insidieux :
          - Un repli apathique, une asthénie et un désintérêt progressifs, avec baisse de
             l'activité et fléchissement scolaire.
          - Des changements insensibles du caractères et de la personnalité, qui deviennent
            négligents, capricieux, énigmatiques, soupçonneux, imprévisibles, teintés de puérilité
            et de bizarrerie.
          - Des délires de développement sournois (en rapport avec des questions
            philosophiques, mystiques, politiques...)
          - Une transition graduelle de la personnalité vers un retrait "autistique" de la réalité.

c) Les débuts sous une sémiologie d'emprunt :
          - Symptômes pseudo-névrotiques : obsessions étranges, mal explicables,
            para-délirantes ainsi que des phobies.
          - Anorexies mentales "secondaires", inscrites dans un système délirant qui porte sur
             la nourriture, le fonctionnement digestif, etc.
          - Passages à l'acte inopinés surprenant par leur côté inhabituel, incompréhensible.

4. La phase d'état
On distingue 3 ordres plus ou moins important : les symptôme positifs, négatifs et de discordance.

a) Les symptômes "positifs" ont pour particularités d'être :
       - généralement évidents (pathologie psychotique grave)
       - très variables en intensité
       - inconstants : peuvent tour à tour apparaître puis disparaître.

Ils sont donc souvent transitoires. Ils peuvent survenir après une phase aïgue bruyante, lors d'une période critique de la vie du sujet...

    Ils sont caractérisés par :
       - des idées délirantes : il s'agit de convictions erronées constantes, non transitoires, qui ne sont pas partagées par d'autres et que le patient continue à considérer comme réelles même en présence de preuves démontrant le contraire. Le patient peut être convaincu qu'il est poursuivi (délire de persécution), qu'il est Dieu (idées délirantes mystiques) ou qu'il est le centre (idées de référence) des événements qui se déroulent autour de lui. Ces convictions erronées sont dues à un trouble du fonctionnement cérébral. Habituellement, elles ne peuvent pas être modifiées par des faits ou des arguments ; elles ne peuvent l'être que par le traitement. Le patient est souvent incapable de comprendre que ses convictions sont erronées et qu'il est malade. Les idées délirantes et les hallucinations sont réelles pour le patient. C'est pourquoi ses comportements et sa conduite sont souvent incompréhensibles aux personnes saines.
       - des hallucinations : ce sont des perceptions sensorielles qui ont leur source dans le cerveau de la personne plutôt qu'à l'extérieur. Les hallucinations sont causées par la maladie. Les patients schizophrènes entendent parfois des voix (hallucinations auditives) qu'une personne saine placée dans la même situation n'entendrait pas ou voient des choses (hallucinations visuelles) que personne d'autre ne perçoit. Ces perceptions sensorielles étranges sont souvent très perturbantes pour le patient qui éprouve parfois d'énormes difficultés à distinguer hallucinations et perceptions réelles. Pour le patient, les voix sont réelles et il peut donc agir en conséquence, parfois d'une façon incompréhensible aux autres personnes.
       - des troubles "positifs" de la pensée formelle : les personnes souffrant de schizophrénie peuvent être incapable de penser ou de communiquer de manière logique. Leur pensée et leur discours deviennent désorganisés et difficile à suivre.
       - des affects inadaptés : réactions affectives imprévisibles, paradoxales (généralement des
         éclats de rire immotivés, des variations brusques de l'humeur...)
       - des symptômes psycho-moteurs : mimiques, paramimies...

b) Les symptômes "négatifs" ont pour particularités d'être :
        - permanents
        - constants
        - plus ou moins marqués mais varient peu une fois installés
        - difficiles à distinguer et à évaluer avec certitude lors des phases "productives" où les
           symptômes positifs tendent à les occulter.

     Ils sont caractérisés par :
         - des troubles de l'attention et de la concentration : attachement excessif aux
           détails, distractibilité, difficultés d'apprentissage, etc.
         - des troubles de l'abstraction, du langage et du jugement : manie difficilement les
           notions, abstraites, néologismes, illogismes, faiblesse du jugement, etc.
         - des troubles de l'affectivité : désintérêt, défaut d'empathie, retrait affectif, etc.
         - des troubles de l'initiative et de la réalisation pratique : apathie, aboulie,
            indécision, etc.
         - des difficultés dans le maniement des relations et de la communication
           sociales.

         - la pauvreté de la pensée : les patients peuvent devenir très peu portés à s'exprimer
           spontanément et peuvent présenter un ralentissement général de la pensée, voir
           même une absence d'idée.

c) Les symptômes de "discordance"
Réunion inextricable de symptômes positifs et négatifs. Une dysharmonie générale se reflète au niveau de la pensée - mélange surprenant d'hermétisme et de limpidité -, et de l'intelligence, manifestement amoindrie dans son efficience pratique tout en conservant intactes d'excellentes facultés de jugement critique comme en témoignent la justesse de certaines remarques.

5. Les différentes formes de schizophrénie
Leurs distinctions sont quelque peu artificielles, le sujet schizophrène passant relativement fréquemment d'une forme à une autre.

a) L'hébéphrénie (ou schizophrénie désorganisée) :
Il s'agit de la forme la plus appauvrissante de schizophrénie caractérisée par :
         - une domination des symptômes négatifs
         - un aboutissement à un repli autistique grave, peu ou non délirant
         - provoque un handicap sérieux sur le plan social.

b) La schizophrénie paranoïde
Elle se caractérise par : - une richesse de productions délirantes et hallucinatoires
                                    - une prédominance des symptômes positifs (permanents ou
                                       intermittents)
                                    - le maintien d'une activité socio-professionnelle possible.

c)  La forme catatonique
Beaucoup plus rare dans sa forme complète, mode d'entrée dans la schizophrénie.

6. Complications
Elle peut mener à : - des états dépressifs (risque suicidaire important)
                             - des états agressifs
                             - la toxicomanie (soit recherche d'évasion, soit de désinhibition
                               excitante)
                             - une aggravation irréversible pouvant nécessité une hospitalisation
                               quasi-permanente.

7. Le traitement
Les meilleurs résultats peuvent être obtenus par la combinaison d'un traitement médicamenteux (antipsychotiques) et d'un traitement psychosocial qui sera décrit plus loin.

Les antipsychotiques en général s'avèrent efficaces pour contrôler les symptômes positifs de la schizophrénie. Donnés de façon continue, ils ont une action préventive par rapport aux rechutes. Par contre leur effet sur les symptômes négatifs sont faibles.

Les antipsychotiques produisent leurs effets thérapeutiques en bloquants les récepteurs de la dopamine. Les antipsychotiques atypiques agissent à la fois sur les récepteurs de la dopamine et sur ceux de la sérotonine, un autre neurotransmetteur.

Les traitements psychosociaux ont pour but d'aider le patient et sa famille à faire face à la maladie et aux problèmes qu'elle crée. De nombreux patients tirent profit d'un tel traitement même en phase de rémission. Le traitement le plus approprié dans le cas de chaque patient (psychothérapie de soutien, réadaptation psychosociale, thérapie familiale) sera choisi en concertation avec le médecin. Tout patient (et si possible sa famille) devrait participer à un programme psycho-éducatif après un premier épisode de schizophrénie afin de s'informer sur la maladie, son traitement et son évolution à long terme.

Comme chaque patient réagit différemment aux antipsychotiques - et il en existe beaucoup - il est indispensable de trouver le médicament et la posologie adéquats pour chacun. L'objectif est de combattre efficacement les symptômes de la schizophrénie en limitant les effets secondaires de la médication. Pour atteindre cet objectif, il faut du temps et il est parfois nécessaire d'essayer différents antipsychotiques.

Dans la plupart des cas, les antipsychotiques réduisent considérablement ou éliminent les symptômes positifs de la schizophrénie en moins de quelques semaines. En moyenne, l'amélioration d'un épisode aigu nécessite de quatre à six semaines. Il faudra encore une période de trois mois au moins pour ajuster la posologie et éventuellement modifier la médication pour trouver enfin l'antipsychotique offrant le meilleur effet thérapeutique avec le minimum d'effets secondaires.

A certains moments, le médecin pourra également prescrire d'autres médicaments, pour traiter l'anxiété, une dépression, des problèmes de sommeil ou d'éventuels effets secondaires persistants des antipsychotiques.

Ces derniers agissent de deux façons. Premièrement ils traitent les symptômes positifs et améliorent certains des symptômes négatifs pendant la phase aiguë de la maladie. Deuxièmement, ils contribuent à prévenir les rechutes. Ils doivent dès lors être pris aussi longtemps que les symptômes positifs et négatifs sont présents, et même après la disparition de ces symptômes.

Après un premier épisode, il est préférable de poursuivre le traitement médicamenteux pendant  un ou deux ans. A partir du second épisode, on continuera le traitement pendant au moins 5 ans. Le risque de rechute reste souvent élevé et il est possible que les antipsychotiques soient nécessaires pour une durée indéterminée, surtout si les rechutes ont été graves.

La durée du traitement dépend de l'analyse risques/avantages pour les patients. Lorsque le traitement prophylactique des rechutes est interrompu trop tôt, pratiquement tous les patients récidivent.

La décision de continuer ou d'arrêter le traitement devrait être basée sur une évaluation soigneuse et une discussion entre le médecin et son patient concernant la gravité et l'évolution de la maladie, les risques liés à une rechute et les effets secondaires du traitement médicamenteux. L'apparition d'une dyskinésie tardive (un effet secondaire caractérisé par des mouvements anormaux) est un facteur important, bien que pour de nombreux patients, les avantages liés à la poursuite du traitement soient nettement supérieurs aux risques, même en présence de cet effet secondaire. La dyskinésie tardive n'est généralement ni sévère ni évolutive ; elle peut être améliorée si on administre la dose minimale efficace.

De nombreux patients sont perturbés lorsqu'ils lisent la longue liste d'effets secondaires possibles. Ces listes reprennent souvent des effets secondaires extrêmement rares. Il est conseillé d'en discuter avec ton médecin, qui t'aidera à replacer les choses dans leur contexte.
Les symptômes de la maladie ou les effets secondaires du traitement médicamenteux peuvent parfois entraîner des problèmes de coordination ou de concentration. Les patients devraient demander à leur médecin si la conduite automobile ou l'utilisation de machines dangereuses leur est autorisé.
Chaque patient réagissant différemment à un médicament donné, il faut un certain temps pour que le médecin puisse déterminer, en modifiant les doses ou en changeant le médicament, que antipsychotique est le plus indiqué pour un patient particulier et cause le moins d'effets secondaires.

Effets secondaires les plus fréquents

Contre-mesures possibles

Spasmes musculaires Anticholinergiques (bipéridène, benztropine).
Rigidité musculaire, tremblements, impatience motrice Diminuer les doses, anticholinergiques (bipéridène, par exemple), propranolol, changer le médicament.
Hypotension Diminuer les doses, prudence en position debout, administrer le médicament le soir.
Sécheresse de bouche, vision trouble, constipation, difficulté à uriner Changer de médicament, diminuer les doses, antidote
Rash cutané, démangeaisons Changer de médicament
Sensibilité à la lumière solaire (coups de soleil) Éviter le soleil, écran total
Prise de poids Régime, conseils diététiques, exercices physiques
Somnolence et léthargie Diminuer les doses, ne pas conduire, prendre les médicaments ou les doses les plus fortes le soir
Dysfonctionnement sexuel Diminuer les doses, changer de médicament
Règles irrégulières Diminuer les doses, changer de médicament
Ralentissement des mouvements Diminuer les doses, changer de médicament ou antidote
Problèmes de mémoire ou de concentration Diminuer les doses, changer de médicament, éviter les correcteurs
Mouvements involontaires anormaux Diminuer les doses, changer de médicament ou arrêter le traitement

Remarque : d'autres effets secondaires peuvent également apparaître mais ils sont, en règle générale, moins fréquents.

Rôle du traitement psychosociale
Il est clair que la schizophrénie interfère de nombreuses façons avec la vie sociale de la personne atteinte. Les antipsychotiques agissent bien sur les symptômes positifs de la maladie et offrent une bonne protection vis-à-vis des rechutes. Toutefois, ils agissent moins bien sur les symptômes négatifs et sur l'inadaptation sociale liée à la maladie.

Il est admis actuellement qu'une approche psychosociale bien menée en complément avec la médication améliore de façon tout à fait significative l'adaptation sociale, le risque de rechute et la qualité de vie des personnes souffrant de schizophrénie.

En se référant au modèle vulnérabilité-stress de la schizophrénie, on peut schématiser les différentes interventions thérapeutiques de la façon suivante :
- les antipsychotiques atténuent la vulnérabilité biologique de la personne
- les interventions pychosociales agissent
       - en diminuant le stress auquel la personne est soumise
       - en procurant à la personne un soutien social efficace
       - en augmentant les capacités de la personne à faire face aux différentes situations
         sociales qu'il rencontre et aux événements de vie stressants.

Tous les patients ont besoin d'un soutien psychothérapeutique qui les aide à accepter leur maladie et à affronter les effets de celle-ci sur leur vie sociale et professionnelle, les soutienne pendant les crises et les motive à poursuivre les différents traitements nécessaires. Il ne s'agit pas d'une psychothérapie en "profondeur" qui bousculerait les défenses déjà fragile de la personne mais d'une psychothérapie centrée sur le réel et les difficultés concrètes de la personne.

En plus du soutien psychothérapeutique, différentes interventions psychosociales ont démontré leur utilité.

La thérapie familiale
La participation de la famille au programme de traitement est toujours utile surtout si le patient vit dans sa famille. Dans certains cas des interventions familiales plus spécifiques seront nécessaires pour aborder des problèmes et des conflits que le système familial ne parvient plus à gérer.
Quoiqu'il en soit les thérapeutes ne cherchent jamais à blâmer ou à culpabiliser les familles mais les invitent plutôt à devenir des collaborateurs éclairés pour la poursuite de l'ensemble des traitements.

La réadaptation psychosociale
La réadaptation psychosociale peut contribuer à réinsérer progressivement les patients dans une vie sociale et professionnelle aussi normale que possible. Les patients peuvent aussi avoir besoin d'aide pour trouver la situation de vie qui leur convient le mieux - retour dans la famille, vie dans un foyer, dans un appartement supervisé, dans une habitation individuelle. La réhabilitation peut aussi comprendre une formation professionnelle, la recherche d'une occupation, d'un travail adapté, d'activité de loisirs, une guidance au niveau des finances etc. Les centres de réadaptation fonctionnelle, les centres de jour, les clubs psycho-sociaux, les initiatives d'habitations protégées, sont autant de structures qui ont été conçues pour offrir aux personnes concernées et à leur famille des services de réadaptation psychosociale.

L'Entraînement aux Habiletés Sociales
De nombreux patients schizophrènes ont des difficultés importantes dans leurs relation interpersonnelles. Ces difficultés sont dues à des déficits dans leurs capacités à communiquer et à gérer les problèmes interpersonnels.
L'Entraînement aux Habiletés Sociales est une méthode structurée qui vise à enseigner les habiletés sociales nécessaires dans les relations interpersonnelles et à promouvoir le maintien et la généralisation de ces habiletés dans la vie réelle du patient. Cette méthode a fait ses preuves dans l'amélioration de l'adaptation sociale des patients schizophrènes. D'origine anglo-saxonne, elle commence à être utilisée en Belgique.

La psycho-éducation
Les groupes psycho-éducatifs peuvent contribuer à une meilleure compréhension, de la part de toutes les personnes concernées par la maladie schizophrénique, de ses causes, de son traitement et de ses effets sur la famille. Dans ce processus, tous les aspects de la maladie sont expliqués de manière claire et détaillée afin que les patients et leur famille comprennent la maladie et son traitement. Des patients bien informés sont mieux motivés pour accepter un traitement à long terme. Un autre avantage de ce traitement de groupe est que les participants peuvent partager leur vécu émotionnel et s'entraider pour résoudre certains problèmes. Enfin, les groupes contribuent également à étendre les réseaux de soutien social.

Résumé
La schizophrénie doit être traitée par des antipsychotiques associés à un traitement psychosocial. Un traitement médicamenteux adéquat permet une amélioration suffisante des symptômes pour que le médecin puisse introduire la psycho-éducation et les autres formes de traitement psychosocial. Les groupes psycho-éducatifs sont surtout utiles dans les semaines qui suivent la décompensation. La famille autant que les patients sont alors très motivés à en savoir plus sur ce qui leur a causé tant de désagréments. Bien informés, les patients et leur famille collaborent mieux avec le médecin et les autres thérapeutes et l'observance à long terme des différents traitements s'en trouve améliorée. Les groupes psycho-éducatifs permettent aussi d'aborder le risque de rechute à travers la mise en évidence des signes d'alarme et la mise en place d'un plan d'action en concertation avec le patient, sa famille ou son entourage et les différents intervenants professionnels.
La schizophrénie est une maladie chronique qui requiert plusieurs formes de traitements : les professionnels devraient assurer au patient et à leur famille un soutien à long terme, la continuité des soins et des services aussi longtemps que nécessaire et surtout la coordination entre les différents intervenants et services offerts.

8. Les rechutes
Une rechute est la réapparition des symptômes antérieurs de la maladie et nécessitant la plupart du temps une réhospitalisation. Les rechutes font partie intégrante de la schizophrénie et surviennent chez 60 à 80 % des patients non traités.

Nous savons que la schizophrénie s'accompagne d'une vulnérabilité à développer des rechutes, dont l'importance varie d'une personne à l'autre mais qui peut la plupart du temps être contrôlée par les antipsychotiques.

L'arrêt de la médication antipsychotique est la cause principale de rechute. L'abus de drogue et d'alcool qui augmente la vulnérabilité biologique est aussi une cause importante de rechutes. Un niveau de stress trop élevé est également une cause de rechutes. Les stress peuvent être chroniques comme vivre dans une famille avec un haut niveau d'Emotion Exprimée ou aigus comme des événements de vie stressants. Un patient peut rechuter même s'il prend un traitement antipsychotique lorsque le niveau de stress auquel il est confronté est trop élevé.

Comment peut-on déceler et prévenir les rechutes ?
Les rechutes sont souvent précédées de signes avant-coureurs. Il s'agit de symptômes tels que de l'insomnie, de l'agitation, des changements d'humeur, un retrait social plus marqué, des préoccupations excessives et qui surviennent de quelques jours à quelques semaines avant la rechute. Chaque patient a ses propres signes d'alarme qui réapparaissent avant chaque rechute. On trouvera ci-dessous une liste générale des signes d'alarme de rechute les plus fréquents.

Il est donc utile pour le patient et sa famille d'identifier ces signes d'alarmes spécifiques en se remémorant les périodes qui ont précédé les rechutes. Ce travail se fait avec l'aide du médecin ou d'un autre thérapeute.

Les patients, la famille et le médecin devraient également envisager, pendant les périodes de rémission, les mesures concrètes à prendre lorsque ces signes d'alarme commencent à se manifester et élaborer un plan d'action. On peut décider, par exemple, que le patient augmentera immédiatement la dose d'antipsychotique, qu'il n'ira pas travailler jusqu'à ce que les choses se calment, qu'il consultera au plus vite son psychiatre ou son médecin traitant. Devrait également être abordé ouvertement avec le patient ce qu'il autorise ses parents et son médecin à faire au cas où il refuserait de reconnaître qu'une rechute est imminente.
Malgré ce travail préalable, il n'est pas aisé de reconnaître une rechute imminente et de réagir adéquatement. N'hésite pas à consulter ton médecin une fois de trop ou à demander conseil aux autres intervenants en cas de doute. Il est vraiment important d'éviter toute rechute.

Signes d'alarme de rechute

- Tension et nervosité
- Dépression
- Insomnie
- Agitation
- Manque de concentration
- Perte d'appétit
- Troubles de la mémoire
- Sentiment de persécution
- Manque d'intérêt pour les amis
- Sentiment d'être ridiculisé
- Sentiment d'être l'objet de conversations
- Perte d'intérêt pour les choses
- Préoccupations religieuses (d'apparition récente)
- Sentiment de malaise sans raison apparente
- Hyperexcitation
- Hallucinations auditives, visuelles
- Sentiment d'inutilité
- Comportements bizarres

Résumé_
La schizophrénie est une maladie associée à un risque élevé de rechute. En suivant un traitement de longue durée à base d'antipsychotiques, il est possible de réduire ce risque de 75% à 15%. Le risque de rechute ne disparaît cependant jamais complètement, même chez les patients qui prennent régulièrement leurs médicaments. Les rechutes peuvent être identifiées à un stade précoce, grâce à des signes avant-coureurs appelés signes d'alarme de rechute. Il est utile pour les patients, leur famille et leur médecin de décider à l'avance des mesures à prendre en cas d'apparition de ces signes d'alarme. Le patient n'étant en général pas en position de prendre les mesures nécessaires lorsqu'une nouvelle crise apparaît, il est primordial d'envisager, pendant les périodes de rémission, les mesures à prendre pour gérer la crise, avec le patient et sa famille et éventuellement de les consigner par écrit dans un plan d'action.

9. Conseils pratiques
Que peuvent faire les patients et la famille ?
Le préalable le plus important pour assurer le succès d'un traitement est d'amener le patient et ses proches à comprendre que la schizophrénie est une maladie grave du cerveau. Le patient tirera le meilleur bénéfice d'un traitement si sa maladie est diagnostiquée et traitée aux tous premiers stades. De plus le succès d'un traitement dépend de l'acceptation par toutes les personnes concernées - professionnels de la santé, patient, famille et amis - du fait que la schizophrénie est davantage qu'une crise existentielle et que son traitement requiert un effort concerté et volontaire de chacun. Le patient et ses proches doivent comprendre que la maladie ne peut être contrôlée que par un traitement combinant l'administration d'antipsychotiques à une approche psychosociale, et que leur collaboration est essentielle afin de s'assurer que le patient reçoive le traitement approprié.

En raison du degré de mobilisation que suppose le traitement d'une telle maladie, toute personne atteinte de schizophrénie devrait confier son cas à un médecin, de préférence un psychiatre, qui connaît bien la maladie, qui travaillera avec ses proches et en qui elle pourra avoir confiance. Le patient et sa famille devraient pouvoir discuter sans gêne avec le médecin choisi de toutes les facettes du traitement envisagé, et tout particulièrement de la prévention des rechutes à l'aide d'antipsychotiques et de directives à observer en cas de signes d'alarme de rechute.

Par-dessus tout, le patient et ses proches doivent comprendre qu'ils jouent un rôle de premier plan dans le traitement de la maladie. Par leurs comportements de tous les jours ainsi que par les gestes qu'ils posent les uns envers les autres, ils peuvent contribuer à modifier le cours de la maladie et à prévenir les rechutes. Voici une liste de conseils utiles à ce sujet.

Conseils pour mieux vivre avec la schizophrénie
- Les proches doivent comprendre qu'après un épisode aigu, le patient subit souvent une perte d'énergie et de motivation pendant une longue période. Cet état n'a rien à voir avec la paresse, car il découle directement de la maladie.

- Les membres de la famille doivent s'efforcer de communiquer clairement et simplement avec le patient. Ils doivent être fiables dans leurs propos et leurs comportements. Ils doivent par ailleurs maintenir une routine quotidienne prévisible pour le patient et éviter toute critique et émotions exagérées.

-Le patient et ses proches doivent tenter de trouver le juste milieu entre une stimulation excessive et une stimulation insuffisante. Il vaut mieux ne pas surcharger le patient d'obligations et d'activités, mais il faut s'assurer qu'il ne perde pas des capacités susceptibles d'être maintenues par des encouragements et de la pratique.

- Les patients, la famille et le médecin devraient définir ensemble, pendant les périodes de rémission, les mesures à prendre si le patient décide subitement de ne plus suivre le traitement prévu ou présente à nouveau une aggravation des symptômes schizophréniques. Parfois, le patient est incapable de se rendre compte immédiatement de la nécessité d'un traitement en raison de la nature même de sa maladie. Dans certains cas, la famille et le médecin doivent commencer le traitement contre la volonté du patient afin de l'empêcher de se faire du mal.

- Les patients et leur famille peuvent obtenir des informations et une aide pratique auprès des groupes psycho-éducatifs ou de groupes d'entraide. (SIMILES, en Belgique)

- Si un patient présente des hallucinations ou des idées délirantes, il n'est habituellement pas conseillé de tenter de le raisonner, car pour lui le phénomène a toutes les apparences de la réalité. Il est plus utile de veiller à ce qu'il reçoive le plus rapidement possible les soins psychiatriques dont il a besoin.

- Les patients et leur famille ne devraient pas se fixer d'objectifs irréalistes. S'ils ne sont pas atteints ou si la pression sur le patient est trop forte, cela peut en effet déboucher sur une aggravation de la maladie. Il est préférable de tenter d'atteindre l'objectif visé par petites étapes. Comme tout un chacun, les patients schizophrènes ont besoin d'encouragement. Ils ont besoin d'êtres félicités pour leurs réussites. Le renforcement positif peut s'avérer plus utile et plus efficace que la critique.

- Les proches du patient doivent également prendre garde de ne pas présumer de leur capacités. Ce n'est qu'en ménageant leur propre santé et en maintenant leurs activités et leurs relations d'amitiés qu'ils conserveront la vitalité nécessaire pour offrir le soutien voulu à leur parent malade. Ils ne pourront venir en aide efficacement s'ils ne pensent pas également à leur propre bien-être.

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