LA MANIACO-DEPRESSION

1. Définition
2. Tableau comparatif des caractéristiques de la manie et de la dépression
3. Les états mixtes
4. Évolution
5. Complications
6. Personnalité, état psychologique inter critiques
7. Traitements


1. Définition
La maniaco-dépression est une affectation mentale caractérisée par la survenue récurrente, "cyclique", à intervalles très variables, d'accès maniaques et d'accès dépressifs, avec tendance à la guérison complète entre les accès.

Elle fait partie des troubles thymiques bipolaires conjuguant dépressions et excitations.
A côté de la maniaco-dépression qui est le prototype, on retrouve également d'autres troubles mineurs de l'humeur bipolaires.
A savoir : l'hypomanie, la cyclothymie, le tempérament maniaco-dépressif.

On pense qu'elle se transmettrait génétiquement. Certaines recherches tendent à prouver qu'un gène porté par le chromosome 11 joue un rôle prédisposant dans l'apparition de cette maladie (doit encore être démontré).

L'âge de début est en moyenne antérieur à la 25è année et on estime qu'elle touche autour de 1% de la population avec un risque accru lorsqu'un membre de la famille est déjà touché par la maladie. Il tournerait alors autour de 15 à 20%. Si des états dépressifs majeurs peuvent survenir dès l'enfance, les accès maniaques francs n'apparaissent qu'après la puberté.

2. Tableau comparatif des caractéristiques de la manie et de la dépression

Manie

Dépression

Présentation - Facilité du contact social
- Tenue extravagante
- Rajeuni
- Coloré
- Oeil vif, brillant
- Visage animé
- Tonitruant
- Repli sur soi
- Négligée
- Vieilli
- Pâle
- Regard terne, éteint
- Faciès figé
- Silencieux
Humeur - Euphorie
- Exaltation
- Versatile
- Hyperesthésie affective
- Hypersyntonie jubilatoire
- Plaisir
- Tristesse
- Retenue anxieuse
- Monotone
- Anesthésie affective
- Désintérêt,indifférence douloureuse
- Souffrance
Motricité - Accélérée, agitée
- Hyperactivité
- Profusion gestuelle
- Ralentie
- Inactivité
- Pauvreté gestuelle
Intellect - Tachypsychie
- Logorrhée
- Fuites des idées
- Jeux de mots, ludisme
- Distractibilité, attention
   impossible à fixer
- Bradypsychie
- Réticence, mutisme
- Pensée laborieuse
- Ruminations pesantes et fermées
- Concentration impossible
Mémoire - Hypermnésie et distraction
  vécue dans l'insouciance
- Incapacité de se souvenir vécue
  douloureusement
Pensées, style cognitif général - Optimisme
- Tout est possible
- Esprit ouvert, positif, insouciant
- Supériorité, inflation narcissique
- Toute puissance,sûreté de soi
- Enthousiasme
- Pessimisme
- Pas de solution, tout est vain
- Fermé, négatif, soucieux
- Infériorité, perte de l'estime de soi
- Incapacité, doute de soi
- Dégoût de la vie
Volonté, style conatif général - Facilité d'action
- Passage à l'acte
- Absence de culpabilité, irresponsabilité
- Achats inconsidérés
- Débordement d'initiatives
- Indécision, aboulie
- Inaction
- Culpabilité, autocritique excessives

- Peur du manque
- Perte d'énergie, absence d'initiative
Conscience du caractère morbide - Anosognosie dominante - Conscience exagérée de sa   
  défaillance
Troubles végétatifs - Insomnie sans fatigue
- Hyperorexie avec amaigrissement
- Excitation érotique
- Insensibilité aux besoins corporels
- Insomnies ou hypersomnies avec
  épuisement
- Anorexie avec amaigrissement
- Baisse de la libido
- Préoccupation permanente de sa
  santé et de son corps

3. Les états mixtes
Ils se composent d'un alliage variable de symptômes d'excitation et de dépression qui réalise autant de formes de passage entre les deux états, témoignant de l'unité pathologique de la maladie maniaco-dépressive. Certains sujets maniaco-dépressifs présentent des accès mixtes durables, qui se répètent d'un accès à l'autre. Chez d'autres, l'état mixte n'est que passager, moment clinique éphémère de la transition du pôle maniaque au pôle dépressif ou inversement, d'autant plus remarqué que la périodicité est rapide.

On décrit six états mixtes (d'après E.Kraepelin) :

 

Humeur

Pensée

Activité

Manie dépressive

Anxieuse et désespérée -

Distractibilité. Fuite des idées +

Hyperactivité absurde +

Mélancolie agitée

Anxieuse, découragée ; auto-ironie fugace -

Inhibée. Plaintes monotones, égocentriques -

Agitation tourmentée. Lamentations +

Manie improductive

Euphorique, détendue.
+

Compréhension réduite, idées pauvres, monotones, répétitions -

Agitation puérile, farfelue, imprévisible +

Manie stuporeuse

Insolente, caustique, irritable +

Peu accessible. Idées délirantes transitoires, fréquentes, bizarres, morbides -

Ralentie : immobilité, catalepsie, brèves périodes de déshinibition -

Manie inhibée

Euphorie. Instabilité. Facétieuse +

Fuite des idées, associations phonétiques incontrôlées. Jeux de mots +

Calme, immobilité, rires solitaires, inhibition sociale -

Dépression avec fuite des idées

Tristesse, dépression, anxiété -

Accélérée. Fuites des idées. Stimulée par l'environnement. +

Mutisme, inhibition, inaction -

4. Évolution
Le début a lieu en général assez tôt dans la vie. Lorsque l'intensité des symptômes est modérée, il passe souvent inaperçu, attribué à un contexte conflictuel, confondu avec une crise d'adolescence, une dépression ou un état d'agitation "réactionnels". La méprise est d'autant plus commune que les premiers épisodes inaugurant un trouble maniaco-dépressif sont fréquemment déclenchés par une situation de stress psychologique. Ce n'est qu'avec la répétition des accès, et leur intensification, que la vulnérabilité maniaco-dépressive s'affirme, les récidives intervenant à l'occasion de facteurs déclenchants de plus en plus minimes. 

Toutes les combinaisons d'accès sont possibles : manies seules ; manies se terminant par une dépression ; dépressions et hypomanies ; dépressions suivies d'inversion maniaque ; états mixtes intermédiaires entre manies et dépressions, ou isolés,... etc. Les formes maniaques prédominent généralement au début de l'évolution, progressivement remplacées avec le temps par des accès dépressifs de plus en plus longs à récupérer.

La périodicité est très variable : de 1 accès tous les 20-30 ans à plusieurs par an (formes dites à "cycles rapides").
L'évolution tardive est fréquemment marquée, du moins dans les formes sévères, par une aggravation de la fréquence des accès avec des rémissions intercritiques de moins en moins complètes, laissant insensiblement la place à un état dysthymique permanent, parfois très invalidant.

L'évolution traitée (lithium ou autres thymorégulateurs) est de bon pronostic lorsque le sujet se montre sensible aux stabilisateurs de l'humeur : disparition ou réduction de l'intensité et de la fréquence des accès, qui permettent de mener une vie normale.

5. Complications
Elle peut mener : - aux tentatives de suicide et suicide
                          - à l'instabilité affective et ses conséquences (divorce, vie familiale                              tumultueuse, licenciement...)
                          - à l'alcoolisme et la toxicomanie
                          - aux complications médico-légales (dettes, conduites irresponsables au                              cours des états maniaques)
                          - à long terme, à une baisse de la résistance psychologique et des                              capacités d'adaptation aux aléas existentiels, à une rétraction
                            progressive de la personnalité.

Les complications ne sont cependant pas le lot inéluctable des troubles bipolaires : les formes mineures - hypomanies, phases expansives d'une cyclothymie, tempérament hypomaniaque -, qui restent compatibles avec le maintien d'une activité intense mais adaptée, engendrent d'ordinaire des périodes d'une exceptionnelle créativité.

6. Personnalité, état psychologique inter critiques
1. La personnalité des maniaco-dépressifs entre les accès a donné lieu à de multiples descriptions, sans que l'accord se soit fait sur un type particulier et constant. L'un des traits de caractère les plus courants est probablement la "syntonie", faculté de s'accorder immédiatement au ton général de l'ambiance relationnelle, assez caractéristique de l'état d'hypomanie. En réalité tous les types de personnalité se rencontrent chez les maniaco-dépressifs, la plupart ayant une personnalité tout à fait normale.

2. Avec la répétition des accès et leur aggravation, la personnalité de ces patients se fragilise : sensible à l'extrême aux conflits de la vie sociale, ils supportent de plus en plus mal les adversités, les responsabilités, les contraintes. Leur endurance psychologique s'amenuise, et leur impose un lot restreint de réponses plus rigides, dont l'inefficacité débouche immanquablement sur une rechute thymique. Si bien que de normale au début, leur personnalité finit par devenir extrêmement fragile.

3. Enfin le vécu psychologique des accès, de leur succession, avec toutes les conséquences familiales et professionnelles qu'ils entraînent, est malaisé : échecs accumulés, appréhension des récidives, honte des débordements maniaques, incompréhension et lassitude des proches, voire crainte d'une transmission héréditaire, etc. Que ces conséquences renforcent le déni des difficultés ou accentuent la culpabilité du sujet, leur influence aggravante sur l'évolution est incontestable. C'est dire la nécessité d'en tenir compte dans la prise en charge thérapeutique.

7. Traitements   
Le traitement de base de la maladie affective bipolaire est le lithium, sel qui a la propriété de stabiliser l'humeur, et en seconde intention la carbamazépine (nombreux effets indésirables) et l'acide valproïque (qui n'a pas encore fait la preuve définitive de la régularité de son activité antimaniaque) qui est quelquefois très utile.

1. Traitement des états maniaques
Trois types de traitements sont utilisés :
     - Les neuroleptiques, généralement en première intention, en raison de leur commodité d'utilisation. Ils sont utiles dans la manie simple, et surtout dans les manies délirantes et très agitées, en raison de leurs activités antipsychotique et sédative. Leur principal défaut est d'induire des effets indésirables, notamment neurologiques, plutôt bénins et réversibles, mais souvent mal tolérés psychologiquement par les maniaques.
     - Les thymorégulateurs
          * Le lithium : son activité antimaniaque requiert des doses plus élevées qu'en traitement prophylactique. Une surveillance étroite des lithiémies est donc nécessaire. On l'associe généralement à un traitement neuroleptique, au moins au début du traitement, en raison du délai de l'action antimaniaque du lithium, de 6 à 8 jours environ. Une fois la manie en voie d'être contrôlée, le lithium peut être prescrit seul. Il est généralement mieux accepté par les patients.  
          * Le carbamazépine à doses élevées est un puissant antimaniaque, de seconde intention étant donné ses effets indésirables.
          * L'acide valproïque n'a pas encore fait la preuve définitive de la régularité de son activité antimaniaque. Il est quelquefois très utile.
     - La sismothérapie (électrochocs) garde de rares indications en cas de manies aïgues et/ou délirantes graves, incontrôlées par les traitements précédents.

2. Traitements des états dépressifs
Il fait appel :
     - Aux antidépresseurs : tricycles, "non-tricycles", IMAO. Généralement très efficaces dans les troubles dépressifs bipolaires, ils ont l'inconvénient de favoriser les virages maniaques, et peut-être, lorsqu'ils sont prescrits au long cours, d'accentuer les oscillations maniaco-dépressives.
     - Aux thymorégulateurs : lithium, carbamazépine, dont l'action antidépressive modérée serait surtout nette dans les troubles bipolaires.
     - A la sismothérapie (électro-chocs), en cas d'indication d'urgence absolue ou d'insensibilité confirmée aux traitements précédents diversement combinés.

3. Prophylaxie des récidives : les thymorégulateurs 
Essentiellement le lithium, mais aussi, en seconde intention, la carbamazépine et l'acide valproïque.
La décision de démarrer un traitement prophylactique des récidives maniaco-dépressives n'est pas anodine : le lithium a de nombreux effets indésirables, et sa toxicité impose une surveillance clinique régulière. Son indication suppose un traitement de très longue durée, et ne peut être sérieusement discutée qu'en cas d'affection grave et/ou suffisamment récidivante : trois accès majeurs, relativement rapprochés constituent une indication admise. Son efficacité peut être spectaculaire, permettant de retrouver une vie normale. Sa durée de prescription demeure problématique : lorsqu'il est efficace, l'arrêt du lithium est fréquemment suivi dans les mois suivants d'une récidive, généralement maniaque. La décision de l'arrêt d'une lithiothérapie apparemment efficace doit donc être soigneusement évaluée, notamment lorsque les conséquences des accès étaient particulièrement sévères. Une diminution posologique très progressive peut être effectuée, sous surveillance clinique : la réapparition des oscillations de l'humeur doit conduire à abandonner l'idée d'interrompre le traitement.

4. Place de la psychothérapie
Le traitement des accès maniaco-dépressifs ne saurait se limiter à leur chimio-thérapie. L'abord psychologique est constamment nécessaire : lors des accès aigus, afin d'en atténuer l'ampleur, d'en limiter les conséquences, d'aider le sujet à surmonter l'expérience pathologique; après guérison, pour renforcer la résistance aux facteurs psychologiques déstabilisants. Cette approche psychothérapique suppose une élucidation prudente des conflits éventuels, qui tienne compte de la fragilisation psychique induite par la vulnérabilité bipolaire et vise avant 

L'abord psychologique avec le psychothérapeute est constamment nécessaire.

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