LES TROUBLES ALIMENTAIRES

Source : "Les Troubles du Comportement Alimentaire",
Infor Anorexie & Boulimie asbl, 1998, Bruxelles.

1. L'anorexie
     1.1 Tableau clinique de l'anorexie mentale
     1.2 Considérations générales
     1.3 Caractéristiques associées
     1.4 Les différents types d'anorexie
     1.5 Les conséquences physiques
2. La boulimie

     2.1 Tableau clinique de la boulimie
     2.2 Considérations générales
     2.3 Caractéristiques associées
     2.4 Les conséquences physiques
3. Les causes des troubles alimentaires
     3.1 Du contexte des troubles alimentaires
     3.2 Les facteurs biologiques (génétiques et neuro-physiologiques)
     3.3 Les facteurs socio-culturels
     3.4 Les facteurs familiaux
4. Perspectives thérapeutiques actuelles
     4.1 La reprise de poids - L'hospitalisation
     4.2 Les traitements médicamenteux
     4.3 La thérapie familiale
     4.4 Les approches cognitivo-comportementales
     4.5 Les thérapies d'orientation analytique
     4.6 Autres thérapies


1. L'ANOREXIE

1.1 Tableau clinique de l'anorexie mentale

Pour l'anorexie, les critères diagnostiques (DSM-IV) sont les suivants (et sont tous présents chez la personne considérée) :

  • Refus de maintenir un poids égal ou supérieur au poids minimal compte tenu de l'âge et de la taille (poids 15% ou plus en-dessous du poids minimal).

  • Peur intense de prendre du poids ou de devenir gros, même avec un poids anormalement bas.

  • Trouble dans la manière dont le poids ou la forme du corps sont perçus; influence indéniable de la forme du corps ou du poids sur l'estime de soi, ou déni de la gravité de l'état de maigreur.

  • Chez les jeunes filles post-pubères, aménorrhée, c'est-à-dire absence d'au moins trois cycles menstruels consécutifs (une femme est considérée comme aménorrhéique si ses règles n'apparaissent que sous l'administration d'un traitement hormonal).

1.2 Considérations générales

Si l'étymologie du mot anorexie fait référence à la perte d'appétit, l'origine du problème ne réside cependant pas dans l'absence de la sensation de faim. En effet, loin d'avoir perdu l'appétit, la personne anorexique lutte d'une manière très active contre la sensation de faim, du moins au début, dans le but de ne pas prendre de poids et d'aspirer de plus en plus à un idéal de minceur. Après une certaine période de restrictions alimentaires, le corps s'adapte à cet état de famine et la sensation de faim s'apaise. Par la suite, les mécanismes biologiques de la faim et/ou de la satiété sont totalement déréglés.

En termes de définition, l'anorexie mentale fait référence au refus d'une personne de s'alimenter - à l'exception parfois de petites quantités d'aliments particuliers - avec comme résultat une chute de poids qui peut être tellement importante qu'elle devient dangereuse pour la vie de la personne. Bien que la diminution de poids soit le signe le plus flagrand en matière d'anorexie, il ne s'agit pas du centre du problème. En effet, de nombreux individus sont, à l'heure actuelle, soucieux de perdre du poids pour des raisons esthétiques ou de santé ; d'autres maigrissent en lien avec une cause médicale (ex. cancer) ou psychologique (ex. dépression) relativement précise, sans qu'un diagnostic d'anorexie soit envisagé.

En fait, de manière très spécifique, l'anorexie s'accompagne d'une peur intense "d'être gros(se)" et d'une poursuite incessante de maigreur. Ce trouble apparaît le plus souvent chez l'adolescente qui est et/ou se trouve trop grosse; elle commence, souvent approuvée par l'entourage, un régime qui, se révélant "efficace" au départ, se transforme en une préoccupation obsédante d'être sans cesse plus mince. Un exercice quotidien et intensif complète généralement le tableau des conduites alimentaires restrictives. Les préoccupations et les conduites alimentaires obsédantes liées à une volonté déterminée de maigrir encore et toujours plus, sont constamment présentes et n'abandonnent jamais l'anorexique, qui persévère dans son attitude, enivrée par la réussite de son programme et surtout par la capacité de contrôle qu'elle arrive à avoir sur son propre corps.

Entre la boulimie et l'anorexie, toutes deux caractérisées par une peur ou une souffrance liée au poids et à une angoisse de perdre le contrôle en mangeant, il semble que la différence essentielle se situe au niveau de "l'efficacité", chez les anorexiques, des comportements alimentaires et/ou compensatoires pour diminuer et contrôler le poids.

En effet, à la différence d'une majorité de boulimiques (et une partie des anorexiques-boulimiques) qui souvent maintiennent un poids relativement normal (ou excessif dans certains cas), toutes les anorexiques - au sens strict du terme - témoignent d'une maigreur sévère qui met leur vie en danger. En moyenne, au moment où les anorexiques s'engagent dans un premier traitement, elles se situent déjà de 25 à 30 % en-dessous d'un poids normal, cette perte de poids pouvant atteindre 50% du poids initial ou considéré comme normal.

En réalité, l'anorexique n'est jamais satisfaite de sa perte de poids. Rester au même poids d'un jour à l'autre, ou pire, prendre quelques grammes, engendre chez elle une intense panique, accompagnée d'angoisse et de sentiments dépressifs.

On note également une perturbation très marquée de l'image du corps. Ainsi par exemple, lorsqu'une anorexique se regarde dans un miroir, elle se trouve - ou trouve certaines parties de son corps - toujours trop grosse, alors que son extrême maigreur est flagrante. C'est une des raisons qui font que peu d'anorexiques s'engagent spontanément dans un traitement, leur première démarche répondant souvent davantage à une pression de l'entourage.

L'aménorrhée est toujours présente. Certains auteurs la considérent essetiellement comme une conséquence physique de la perte de poids; cependant, chez un tiers des anorexiques, on remarque un arrêt des règles quelques temps avant la perte de poids. Une consultation gynécologique étant parfois la première démarche à caractère médical, on envisage toutefois rarement la possibilité d'une anorexie mentale à partir d'un trouble hormonal.

1.3 Caractéristiques associées

Une fois engagée dans une thérapie, l'anorexique peut, par la suite, présenter un discours à l'apparence positif : elle reconnaît qu'elle est trop maigre et qu'elle devrait reprendre un peu de poids... mais en "grattant" un peu ce discours de surface, on s'aperçoit souvent qu'il est à l'opposé de ce que la patiente ressent réellement.

Pour une anorexique l'idéal reste, pendant longtemps, d'avoir un corps sans graisse, sans substance, sans formes. Le corps est souvent source de dégoût, de honte. Les attributs de la féminité sont en général refusés, ainsi que la sexualité d'une manière globale. L'arrêt des règles est d'ailleurs généralement accepté avec indifférence ou soulagement. L'anorexique aspire souvent à un idéal de pureté, d'immatérialité. Une fois la faim maîtrisée, un état d'euphorie et de détachement s'installe, accompagné d'une impression de plus grande lucidité. L'anorexique s'intéresse davantage aux activités spirituelles et intellectuelles, qu'à celles concernant le corps, exception faite bien sûr des exercices physiques épuisants qu'elle pratique dans le but de perdre du poids. De plus, l'anorexique fait au début souvent preuve d'une activité physique ou intellectuelle extrême, voire d'hyperactivité au sens propre du terme.

Le mode alimentaire des anorexiques apparaît souvent comme très bizarre. Outre les restrictions alimentaires excessives, tout ce qui est en rapport avec le repas ou la nourriture est complètement transfiguré : l'anorexique manie souvent ses couverts sans apporter de nourriture à sa bouche, recrache en cachette des aliments dans sa serviette, boit d'énormes quantités d'eau ou s'alourdit de poids divers pour faire croire à l'entourage qu'elle reprend du poids.

Certains anorexiques développent de manière paradoxale des activités centrées sur la nourriture : elles préparent de bons petits plats pour toute la famille, étudient l'art culinaire ou la diététique, travaillent dans un restaurant ou un magasin d'alimentation, ou encore gardent de la nourriture dans leur chambre en la regardant de temps à autres mais sans jamais la manger. Cette attention importante portée à la nourriture semble bizarre à priori, mais peut sans doute être interprétée comme un ensemble de situations dans lesquelles l'anorexique "se met à l'épreuve", en lien avec la préoccupation constante de pouvoir contrôler l'acte de manger (ou de ne pas manger); elle tente, à travers ces activités, de gérer l'angoisse d'un éventuel manque de contrôle à ce niveau.

1.4 Les différents types d'anorexie

Le DSM-IV distingue deux sous-types distincts au diagnostic d'anorexie mentale : le type "restrictif" et le type "compensatoire". La première catégorie concerne les anorexiques qui perdent du poids exclusivement à travers des restrictions et/ou caloriques sévères - voire à travers une non-alimentation quasi totale -, éventuellement accompagnées de moments d'exercice intensif. En ce qui concerne le second type - et c'est ce qui marque la différence avec l' "anorexie-boulimie" - des comportements compensatoires (vomissements provoqués, laxatifs ou exercice physique abusif) répondent à l'ingestion de petites quantités de nourriture. Selon certaines études, la moitié des personnes anorexiques s'engagent à un moment donné dans ce type de fonctionnement "compensatoire".

En comparaison avec les anorexiques "restrictives", les anorexiques qui mangent/compensent présentent souvent davantage de comportements "impulsifs" tels que voler, boire de l'alcool, se droguer, s'auto-mutiler, et on note également une certaine variabilité d'humeur. On constate aussi souvent chez ces mêmes personnes (ayant connu ou non une phase d'anorexie "restrictive") une obésité au cours de l'enfance et/ou une "histoire" familiale d'obésité.

D'autres auteurs qui distinguent également divers types d'anorexie, se centrent davantage sur des critères différentiels sur le plan de l'étiologie (causes) psychologique, plutôt que sur des symptômes extérieurs objectivement différents (tels les critères diagnostiques du DSM-IV par exemple). Certains parlent ainsi d'anorexie "profonde" ou "réactionnelle" - ou encore "primaire" ou "secondaire" - la première étant la résultante d'un dysfonctionnement familial et/ou personnel ancien, la seconde apparaissant plutôt liéz à un événement traumatique relativement ponctuel (ex.divorce des parents, décès, viol, ...). Cette différenciation à partir du vécu psychologique de la personne semble également pouvoir être un indice de pronostic favorable (anorexie "réactionnelle) ou plus incertain (anorexie "profonde"), indépendamment du degré de gravité physique du trouble. La plupart des auteurs affirment néanmoins que l'une comme l'autre nécessitent une intervention thérapeutique, celle-ci se révélant plus ou moins importante en fonction du type d'anorexie.

Enfin, certains auteurs parlent également d'anorexie "chronique" qui, outre un caractère répétitif éventuel (rémission/rechute), fait surtout référence à une anorexie installée depuis de nombreuses années pour laquelle la prise en charge thérapeutique s'avère généralement assez longue. On peut cependant noter un large consensus de tous les auteurs au niveau d'un pronostic d'autant plus favorable que la démarche thérapeutique est précoce.

1.5 Les conséquences physiques

En ce qui concerne les complications médicales de l'anorexie, la plus courante est l'aménorrhée (arrêt des règles). Il s'agit d'ailleurs d'un des indices de diagnostic et de gravité du trouble. Il faut cependant noter - comme dit plus haut - que l'accord quant à l'interprétation de ce symptôme n'est pas très net : certains auteurs le conçoivent comme une conséquence physiologique de la perte de poids, alors que d'autres lui voient une origine psychologique marquant le refus de la féminité. Cet arrêt des règles peut provoquer, à long terme, des problèmes de croissances osseuses ainsi qu'une ostéoporose précoce.

Les carences nutritionnelles, évanouissements, pertes d'équilibre et hypoglycémie sont courants. D'autres conséquences physiques peuvent également être présentes : déshydratation de la peau, cheveux et ongles fragiles et cassants, une sensibilité - voire une intolérance - aux températures ambiantes relativement froides, une pilosité excessive se développant sur les membres et/ou le visage. Dans les anorexies de type compensatoire, des conséquences similaires à celles que l'on retrouve dans l'anorexie-boulimie sont aussi possibles. La fonte des muscles engendre aussi un rétrecissement de tous les organes constitués par du tissus musculaire (matrice, coeur,...). Certaines anorexiques présentent dès lors une bradycardie (ralentissement des battements du coeur) et/ou une arythmie cardiaque après l'effort physique, symptôme qui peuvent, plus rarement, causer un arrêt cardiaque éventuellement fatal.


2. La Boulimie

2.1 Tableau clinique de la boulimie

Pour la boulimie, les critères diagnostiques (DSM-IV) sont les suivants (et sont tous présents chez la personne considérée) :

  • Episodes répétées d'hyperalimentation, caractérisés par l'association suivante :

              * ingestion, durant une période limitée dans le temps (inférieure à deux heures), d'une
                 quantité de nourriture qui dépasse largement celle que la plupart des personnes
                 mangeraient dans le même temps et dans les mêmes circonstances.

              * impression de ne pas pouvoir s'arrêter de manger ou de ne pas contrôler la nature ou
                 la quantité de ce qui est avalé.

  • Des comportements compensatoires répétés destinés à éviter la prise de poids : vomissements, abus de laxatifs, diurétiques ou autres médicaments, périodes de jeûne, exercice physique excessif.

  • Ces épisodes d'hyperalimentation et les comportements compensatoires ont lieu, en moyenne au moins 2X par semaine pendant 3 mois.

  • L'estime de soi est influencée par la forme du corps et le poids.

  • Le trouble ne survient pas au cours d'une anorexie mentale.

2.2 Considérations générales

La boulimie est un comportement chaotique face à la nourriture - besoin irrésistible et inassouvissable de manger, consommation rapide de grandes quantités en un temps limité - joint à une préoccupation de tout ce qui entoure l'aspect physique du corps, le poids et la nourriture.

Il ne faut pas confondre la boulimie avec la fringale ou la gourmandise. La fringale est une faim impérieuse, qui est due à un manque physiologique de glucose (ce qui arrive parfois aux femmes dans la période avant les règles). Quant à la gourmandise, elle est toujours associée à la notion de plaisir. La personne boulimique, au contraire, souffre profondément de son état. Enfin, reste à ne pas confondre la boulimie avec l'hyperphagie incontrôlée, cette dernière n'étant pas accompagnée de comportements compensatoires.

La personne boulimique a souvent une apparence normale et soignée, ce qui lui permet, à la différence de l'anorexique et de la personne hyperphage obèse, de cacher pendant longtemps sa problématique. La personne boulimique n'est pas obèse, mais garde un poids normal ou légèrement en-dessous ou au-dessus de la moyenne.

Tout comme l'anorexique, la personne boulimique vit dans la terreur de prendre du poids. Pour éviter de grossir, elle développe des comportements compensatoires divers : elle se fait vomir, parfois même plusieurs fois par jour et/ou consomme des laxatifs et des diurétiques de façon excessive, avec tous les risques que ces recours représentent pour l'organisme. D'autres comportements compensatoires rencontrés dans certains cas sont le jeune prolongé après les excès alimentaires ou des séances d'exercice intensif (des heures de jogging ou de musculation, par ex.).

La personne boulimique perd le contrôle de son alimentation, et est sujette à des épisodes de suralimentation, caractérisés par un besoin irrépressible de manger. Ces crises surviennent fréquemment et en-dehors des repas, en général en cachette. La crise est souvent précédée par une période de fébrilité et se déroule dans une sorte d'état second. Il s'agit d'un moment de vraie perte de contrôle, qui échappe totalement à la volonté de la personne.

En perdant le contrôle de son alimentation, la personne boulimique a aussi l'impression de perdre le contrôle de sa propre vie. Après chaque crise, revient la conscience d'avoir à nouveau cédé. La boulimie se vit donc dans l'angoisse, la culpabilité, la honte et le dégoût de soi, sentiments négatifs qui empêchent souvent la personne de chercher de l'aide auprès de parents ou amis, ou de s'investir dans une thérapie.

2.3 Caractéristiques associées

Il peut arriver que périodes de boulimie et d'anorexie se succèdent : on parle alors d'anorexie-boulimie. Une telle alternance de suralimentation et de jeûne provoque des désiquilibres physiques qui peuvent avoir, à long terme, des conséquences parfois graves. De plus, ce comportement alimentaire anarchique et un vécu psychologique douloureux peuvent également engendrer, chez les femmes, des troubles importants du cycle menstruel, voir l'arrêt des règles.

Les aliments que les boulimiques consomment lors des crises de boulimie sont en général des aliments hypercaloriques. Certaines boulimiques préfèrent les aliments sucrés, d'autres sont plus sensibles aux aliments gras, mais souvent en alternance. De plus, il n'est pas rare d'entendre des personnes raconter que n'importe quel aliment (apprécié ou pas, cuit ou cru) est ingéré au moment de la crise avec voracité, parfois jusqu'à ce qu'il ne reste plus rien dans le frigo ou dans les armoires.

Les boulimiques fonctionnent souvent dans le système du "tout ou rien" : une fois la crise commencée, il ne sera plus question de la contenir, et la personne se laisse alors aller à manger sans plus aucune retenue. La valeur calorique de la prise alimentaire pendant une crise avoisine en général les 3.500 calories, et peut aller jusqu'à 10.000.

La fréquence des crises est variable : elle va de quelques crises hebdomadaires jusqu'à dix par jour, suivies par des vomissements répétés. Aussi, des périodes de crises intenses et rapprochées peuvent se présenter à certains moments particuliers et durer plusieurs jours ou semaines, séparées par des intervalles de répit. Toute perturbation dans la vie de la personne peut ainsi déclencher une crise, entre autres l'approche de la période des règles, le stress, des difficultés sexuelles, des contrariétés.

Beaucoup de personnes boulimiques ne prennent plus ou rarement de repas "en public", craignant l'arrivée d'une crise. De plus, sachant que les calories emmagazinées pendant des repas à l'extérieur iront se rajouter à celles avalées pendant les crises, elles ont tendance à éviter tout "écart" supplémentaire. Elles se privent donc des invitations à dîner, des séjours en groupe, etc..., jusqu'à se marginaliser. Eprouvant une détresse profonde sans oser se confier à leur entourage, les personnes boulimiques tombent souvent dans un cercle vicieux et un état dépressif plus ou moins grave, desquels elles arrivent difficilement à sortir. La boulimie devient, pour beaucoup de personnes qui en souffrent, la réponse privilégiée à tous les maux de l'existence.

2.4 Les conséquences physiques

Comme déjà dit, des rythmes alimentaires fort perturbés peuvent engendrer un arrêt des règles avec le même type de conséquences physiques que dans l'anorexie.

La boulimie, dans sa forme essentiellement chronique et accompagnée de comportements compensatoires comme vomissements provoqués et abus de laxatifs, entraîne un certain nombre de conséquences médicales importantes. Les vomissements répétés peuvent considérablement et définitivement altérer l'émail des dents, les rendant alors très fragiles et cassantes. Plus grave, les vomissements peuvent causer de sérieux déséquilibres sur le plan des taux corporels d'acidité, de sodium et de potassium. S'ils ne sont pas médicalement traités, ces déséquilibres peuvent occasionner des malaises importants pouvant, dans certains cas, déboucher sur un coma, voire la mort du patient.

On peut ainsi noter un fonctionnement excessif des glandes salivaires, qui donne souvent à la personne un visage en apparence assez joufflu. Chez certaines personnes boulimiques, de légères excroissances insensibles peuvent se développer sur les doigts ou le dos des mains, suite au contact répété avec les dents, lorsque ces personnes tentent de provoquer le réflexe de vomir en enfonçant les doigts dans la gorge.

Suite aux vomissements acides répétés, des ulcères de l'oesophage et de l'estomac peuvent se développer ainsi que des risques d'hémorragie oesophagienne. Très rarement, une rupture d'anévrisme peut mener à la mort.

Un suivi médical peut améliorer la situation dans une certaine mesure, mais seule la normalisation des comportements alimentaires permet rapidement de rééquilibrer ces aspects et de supprimer tout risque.


3. Les causes des troubles alimentaires

3.1 Du contexte des troubles alimentaires

Comme pour la plupart des troubles mentaux, différents types de facteurs (biologiques, psychologiques, sociaux) peuvent intervenir dans la causalité des troubles alimentaires. Les troubles alimentaires semblent très spécifiquement liés au contexte culturel, et même à un seul type de culture, contrairement à d'autres troubles anxieux ou de personnalité susceptible de toucher tous les types de populations.Ainsi, anorexie et boulimie n'apparaissent pas dans les pays en voie de développement, où l'accès à une nourriture suffisante représente souvent une lutte quotidienne, mais uniquement au sein d'une culture occidentale où l'on donne à la nourriture, présente en surabondance, un sens autre que celui "fonctionnel" de survie.

Ces dernières années ont de plus vu apparaître le culte du corps : un corps idéal, mince, contrôlé dans les moindres détails, bien différent du corps réel... Des régimes amaigrissants aux séances intensives de sport, bombardement des images aidant, il n'est pas étonnant que, dans un tel climat, les troubles alimentaires comme l'anorexie et la boulimie, indéniablement associés à l'image de soi et à la forme et au poids du corps, émergent et interpellent de plus en plus.

Cependant, tout un chacun dans cette culture ne semble pas à risque, l'anorexie se localisant chez une partie relativement limitée de la population : selon des études, 90% des cas sévères concernent des jeunes femmes blanches, de statut socio-économique élevé, vivant dans un environnement compétitif. La boulimie, ainsi que les troubles similaires et associées, semblerait répandue dans toutes les couches sociales, et parfois associée à l'obésité (hyperphagie incontrôlée).

Malgré que l'influence du contexte culturel soit indéniable, les troubles alimentaires doivent être considéres comme des problématiques complexes aux facettes et causes multiples. En effet, au cours des dernières années, plusieurs recherches et modèles etiologiques des troubles alimentaires ont vu le jour, ainsi que des diverses propositions thérapeutiques. Ces diverses conceptions, au-delà des querelles d'école, peuvent apporter une vision plus globale de ces troubles et se compléter au niveau thérapeutique, une approche pluridisciplinaire étant souvent préconisée - ou en tout cas non exclue - dans ces cas.

Parce que les êtres humains sont des individus infiniment complexes, on peut certainement affirmer que les troubles alimentaires sont des affections auxquelles plusieurs facteurs peuvent participer en même temps et dans des mesures diverses selon les cas : facteurs biologiques et génétiques, familiaux et culturels, expériences particulièrement marquantes de l'enfance ou événements précipitants actuels. Ci-après, nous vous proposons donc une revue - significative mais non exhaustive - des différents facteurs qui ont été pris en considération par les spécialistes en ce domaine.

3.2 Les facteurs biologiques (génétiques et neuro-physiologiques)

D'après des études récentes sur les familles d'anorexiques et de boulimiques, un taux plus élevé que dans la population normale de troubles alimentaires a été mis en évidence chez les membres de la famille au premier degré (mère, père, fratrie) ainsi qu'en ligne directe sur plusieurs générations. En ce qui concerne la famille élargie, on a aussi trouvé une proportion plus élevée de cas de troubles alimentaires, ceci aussi bien dans la branche maternelle que paternelle. Ces conclusions ne sont cependant pas suffisantes pour affirmer que les troubles alimentaires ont une origine génétique, ce taux plus élevé pouvant aussi être expliqué par un contexte familial particulier s'étalant sur plusieurs générations. Les études sur les jumeaux ou sur les enfants adoptés sont en général nécessaire pour établir la corrélation génétique d'une maladie.

Des études ont été menées sur des paires de vrais et de faux jumeaux dont l'un des deux souffrait d'un trouble alimentaire. D'après ces recherches, on a trouvé pour l'anorexie des taux de "concordance" nettement plus élevés que dans la population normale, mais aussi une nette différence de taux de concordance entre les vrais et les faux jumeaux. Les jumeaux monozygotes (vrais jumeaux) auraient 30 à 50% de chances de développer tous les deux une anorexie mentale; par contre, les jumeaux dizygotes (faux jumeaux) n'auraient que 10% de chances de concordance. Ces résultats confirmeraient une composante génétique dans l'anorexie, en particulier dans l'anorexie restrictive (la concordance, dans ce cas, est encore plus élevée). Pour la boulimie, on a aussi trouvé un taux de concordance plus élevé chez tous les jumeaux par rapport à la population normale; mais on n'a pas trouvé des différences notables de concordance entre vrais et faux jumeaux, ce qui impliquerait davantage l'influence du contexte familial que de l'héritage génétique.

En ce qui concerne l'anorexie, des études sur les vrais jumeaux non affectés par la maladie (discordants) n'ont pas démontré qu'il y aurait chez ceux-ci une tendance favorable aux maladies psychiatriques; l'existence de cette tendance pourrait en effet prouver une vulnérabilité de base commune aux jumeaux. On a cependant trouvé chez les jumeaux non affectés (vrais et faux) des taux élevés de tendances perfectionnistes, ce qui pourrait mettre en cause un contexte familial propice au perfectionnisme, élement présent chez la plupart des personnes anorexiques. Une certaine prédisposition génétique pourrait cependant être en cause, puisque l'on a trouvé chez des anorexiques des anomalies biochimiques du cerveau. A l'heure actuelle, les chercheurs sont encore loin d'être d'accord sur la proportion de ce qui est défini génétiquement et de ce qui relève plutôt de facteurs socio-éducatifs.

Sur le plan neuro-physiologique, deux systèmes sont responsables de la régulation de la nutrition : le système des hormones gastro-intestinales et celui régi par l'hypothalamus. On a constaté que des patientes présentant des pathologies alimentaires graves souffraient aussi de perturbations biologiques évidentes. Mais là encore, l'état actuel des recherches ne permet pas de distinguer nettement entre ce qui est cause et ce qui est effet secondaire. En conclusion, en s'appuyant sur les données génétiques, on peut penser qu'il existe un terrain biologique fragile au niveau des troubles alimentaires sévères.

3.3 Les facteurs socio-culturels

A partir des années 60, un terrain culturel propice au développement des troubles alimentaires s'est progressivement mis en place dans les pays occidentaux, modifiant sensiblement les standards proposées jusque-là : un corps désirable n'est plus un corps en bonne santé mais un corps dont le poids et les formes sont parfaitement contrôlés dans le sens d'une minceur sans cesse plus flagrante. Par conséquent, pour les jeunes femmes blanches de milieu aisé et vivant dans un environnement compétitif, le bonheur et le succès deviennent largement et artificiellement déterminés et évalués à travers toute une série de caractéristiques et de mesures corporelles (la quantité de graisse, le poids, les formes, etc.).

Le surpoids, dans le monde occidental d'aujourd'hui, est clairement assimilé à la laideur. Or, un stéréotype culturel occidental bien ancré semble être : "ce qui est beau est bien, ce qui est laid est mal". (...)

La féminité - et donc la minceur - se révèlent non seulement être des atouts précieux pour la femme tant ses relations professionnelles que privées, mais aussi un élement essentiel de son sens de l'identité, l'image qu'elle se construit d'elle même. (...)

Le courant féministe américain en est donc venu à mettre en accusation l'image sociale de la femme comme principale cause des troubles du comportement alimentaire, en particulier anorexie mentale et boulimie. Sont ainsi attaqués l'obligation sociale faite à la femme d'être artificiellement mince, les médias, qui contribuent à la fétichisation et à la glorification d'un corps féminin anormalement svelte, la nécessité faite aux femmes d'être à la fois de bonnes épouses, des travailleuses dynamiques et des amantes "sexy", d'être en quelque sorte des "superwomen". (...)

La "civilisation du self", privilégiant la compétition, entretenant un désir de promotion sociale et de réussite scolaire, formerait un terreau de choix pour l'anorexie mentale. (Apfeldorfer,1995).

"La société impose aujourd'hui un modèle normatif qui induit une forte culpabilité chez ceux qui ne s'y conforment pas." (Guillemot et Laxenaire, 1995).

Ainsi, on note dans notre société une mise en évidence croissante des moyens de contrôler le poids et la forme du corps : les régimes alimentaires, l'exercice physique intensif, les solutions médicamenteuses... Et c'est là qu'à lieu la collision entre la culture ou les attentes sociales et notre physiologie, collision qui déclenche des effets très négatifs sur les femmes : l'image de leur corps ne les satisfait plus et, "matraquage" culturel aidant, ces préoccupations considérées comme essentielles peuvent tourner a l'obsession, le but étant parfois tellement difficile à attteindre...

"Si les mannequins dans les vitrines étaient des vraies femes, elles seraient trop maigres pour pouvoir avoir des règles." (The Body Shop, 1997).

3.4 Les facteurs familiaux

Souvent, on peut trouver plusieurs cas d'anorexie ou de boulimie dans une même famille : fille, mère, tante, voire grand-mère. Ce phénomène peut bien sûr avoir une origine génétique mais peut résulter également de modèles familiaux d'interaction très spécifiques qui semblent contribuer au développement des troubles alimentaires.

Concerant les anorexiques, les psychanalystes ont bati des théories autour de l'idée d'une "mauvaise mère", à savoir des mères peu chaleureuses, guidées par le devoir à accomplir, répugnant à avoir des contacts physiques avec leur enfant, évitant les démonstrations d'affection. Mais derrière cette apparence de froideur se cacheraient des femmes fragiles, anxieuses, insatisfaites, dévalorisées et à tendance dépressive. Les qualités, les talents de leur enfant (réussite scolaire, beauté, activités artistiques ou sportives...) sont souvent utilisées comme une prothèse narcissique, comme un moyen de cacher leur propre faiblesse. L'enfant est ainsi investi par la mère comme un objet de projection personnel.

Durant l'enfance, l'enfant répondrait aux attentes de la mère, se conformerait à ce qu'elle en demande, sans exprimer ses propres désirs, telle une "petite fille modèle". Mais l'adolescence est une période d'autonomisation, de mise à distance dans la recherche d'une identité propre, et pour la première fois, l'enfant est obligé de décider par lui-même, de se différencier de son entourage familial. "Dans un tel milieux familial aimant mais étriqué, la jeune fille va manifester son indépendance par sa maladie anorexique qui lui permet de s'opposer sans rompre l'équilibre familial." Son symptôme lui permet d'arrêter les transformations physiques et de maîtriser le temps, puisqu'il maintient son corps dans sa forme d'enfant. L'adolescente est prise progressivement dans l'engrenage et organise petit à petit toute sa personnalité et son environnement familial autour de son symptôme. "Plus encore, poursuit madame Vandenbosch, son symptôme sert de ciment entre les membres de la famille et permet à la patiente de protéger sa mère d'un changement qui risquerait de la détruire."

Les mères de personnes obèses sont décrites de façon voisine : "surprotectrices", aimantes et étouffantes, peu intuitives, rigides, aux idées toutes faites, empêchant leur enfant de faire ses propres expériences et de s'autonomiser, elles ont tendance à décider ce que l'enfant "doit ressentir" logiquement à un moment donné, et lui dicter ses sentiments et émotions. Incapables de percevoir intuitivement les besoins de l'enfant, elles répondent systématiquement par une offre de nourriture à toute demande.

Les psychanalystes se sont principalement penchés sur le rôle de la mère mais notons toutefois que celui du père n'est pas négligeable dans l'apparition d'un trouble du comportement alimentaire. Il a d'abord été décrit comme présentant un caractère effacé, sans autorité, ou encore physiquement ou moralement absent. On a également relevé chez les pères d'anorexiques une fréquence augmentée de troubles psychiatriques : dépression, tendance au repli sur soi, mais aussi épisode psychotique dans la jeunesse. "Vis-à-vis de sa fille, le père se montrerait très critique, très exigeant quant à sa réussite socioprofessionnelle. Sur le plan affectif, note Gérard Apfeldorfer, il se tiendrait parfois à l'écart, ou bien n'assumerait pas son rôle paternel et se comporterait telle une seconde mère, ou encore, ne la considérerait pas comme sa fille et tenterait de la séduire."

D'un autre côté, au lieu de déterminer la pathologie individuelle des parents, la thérapie familiale (ou thérapie systémique) met davantage l'accent sur les relations intrafamiliales au sein desquelles elle indique des dysfonctionnement. Certains milieux familiaux développeraient plus volontiers des anorexiques, boulimiques ou hyperphages, telle la "famille psychosomatique" décrite par Minuchin. "Cette famille est caractérisée par l'enchevêtrement relationnel entre les membres de la famille, entre les individus, entre générations, leur proximité excessive et l'intensité disproportionnée des interactions, la surprotection des uns par les autres, la rigidité, un manque d'adaptabilité tant à l'intérieur de l'univers familial que par rapport au monde extérieur, une incapacité à faire face aux crises, et enfin l'intolérance aux conflits, leur évitement et leur non résolution. Vue de l'extérieur, cette famille apparaît comme fonctionnant en circuit fermé, conformiste, arc-boutée sur des apparences de normalité, cherchant à donner au monde une impression d'harmonie, de bonheur, d'union parfaite entre ses membres. Mais dans ce cercle fermé, aucune critique ne peut être exprimée, et l'idée d'un conflit entre membres de la famille n'est pas pensable. Les parents, incapables de surmonter leurs difficultés conjugales, les transformeraient en difficultés parentales en y impliquant leurs enfants et en tentant d'en faire des alliées dans des coalitions plus ou moins stables. Du point de vue du groupe familial, l'anomalie d'un des membres focalise sur celui-ci la majorité des tensions intrafamiliales et la place en position de bouc émissaire, ce qui permet de renforcer la cohésion familiale menacée. Ce rôle de bouc émissaire favorise à son tour, par l'état de stress qu'il engendre, les troubles du comportement alimentaire." (Cité dans Anorexie, boulimie, obésité, Apfeldorfer, 1995).

Les familles d'anorexiques, boulimiques ou hyperphages ont ainsi de nombreux points communs. Les différencier spécifiquement selon la pathologie présentée n'aurait guère d'intérêt, d'autant plus qu'au sein d'une même famille, on retrouve fréquemment des frères et soeurs souffrant de troubles mentaux différents. "Ces types familiaux, remarque Apfeldorfer, n'ont rien de spécifique : les familles à enfant schizophrène, les familles d'alcooliques, de toxicomanies ou de psychopathes ont elles aussi été décites par différents auteurs en termes voisins."


4. Perspectives thérapeutiques actuelles

4.1 La reprise de poids - L'hospitalisation

La reprise de poids et l'hospitalisation sont des aspects thérapeutiques presqu'exclusivement réservés aux anorexiques. Les boulimiques sont rarement hospitalisés, sauf en cas de dépression grave, ou dans le but de rompre le cycle crises de boulimie/vomissements. De même, les obèses hyperphages sont hospitalisés seulement quand leur comportement alimentaire amène des conséquences graves pour leur santé.

Bien que, comme nous l'avons souligné, la perte de poids ne soit pas le vrai centre du problème, le regain pondéral est indiqué dans les cas d'anorexie grave comme l'un des premiers objectifs à poursuivre, notamment lorsque la perte de poids atteint le 30% du poids normal, et/ou qu'elle a eu lieu sur une période de temps extrêmement courte. Il s'agit en fait de prévenir, chez ces patients, des complications médicales graves, voire fatales. Chez les anorexiques, il n'est pas rare que l'on soit obligé de recourir à l'alimentation par voie intraveineuse ou par sonde gastrique (gavage).

Dans des unités ou centres hospitaliers spécialisés, la reprise de poids est souvent négociée dans le cadre d'un "contrat" établi avec chaque patient anorexique. Il s'agit alors souvent de procédures théorisées par l'approche comportementale, qui visent aussi à établir un échange avec le patient, souvent à l'origine très réfractaire à toute relation ou tout discours thérapeutique : en échange de l'acceptation de manger et de la reprise de poids progressive, le patient reçoit des "récompenses", comme par exemple l'accès à certaines commodités, à des activités diverses, la visite de la famille, l'autorisation de sortie pour le week-end, etc.

Parallèlement à ce "contrat", les anorexiques sont intégrées dans différents types de thérapies, individuelles ou de groupe, et dans diverses activités à caractère thérapeutique (relaxation, kiné, sophrologie, ergothérapie...) et dans des entretiens de diététique.

Pour la majorité des anorexiques, chez qui la perte de poids a été plus ou moins graduelle et/ou s'est stabilisée, la reprise de poids peut cependant être parallèle à une progression thérapeutique réalisée en ambulatoire.

Toutefois, la reprise de poids semble en fin de compte pour un bon nombre de professionnels la partie la plus aisée du traitement... puisque plusieurs études rapportent une reprise de poids chez au moins 85% des patients au début d'un traitement. Les autres aspects de la prise en charge thérapeutique semblent beaucoup plus difficiles à mettre en oeuvre... Ils sont cependant indispensables dans la mesure où se centrer exclusivement sur le poids laisse la porte ouverte à de nombreuses rechutes.

4.2 Les traitements médicamenteux

Bien que certains produits médicamenteux soient parfois prescrits par des professionnels pour traiter des troubles alimentaires, leur efficacité dans ce contexte reste assez discutable, même s'ils permettent, dans certains cas, de diminuer - voire d'éliminer - certains symptômes.

Dans les cas d'anorexie, certains produits, censés stimuler l'appétit, sont ainsi prescrits. Or, à la différence de ce qui peut parfois se passer chez les patients dépressifs par exemple, le problème de l'anorexique ne se situe pas dans le manque ou la perte d'appétit, mais bien dans le refus de s'alimenter, et la lutte contre la sensation de faim. De toute évidence, l'anorexique qui ne veut pas manger ne mangera probablement pas non plus sous stimulation chimique.

Pour la boulimie, les médicaments généralement considérés comme les plus efficaces sont en fait les mêmes que ceux prescrits dans les cas de troubles de l'humeur ou de désordres anxieux, à savoir les anti-dépresseurs (qui agissent spécifiquement sur certains neuro-transmetteurs). L'efficacité de ce type de traitement, appliqué à la boulimie, se mesure habituellement en termes de réduction de la fréquence des crises chez une personne, ou encore par le nombre de patient(e)s (exprimé en %) chez qui les crises disparaissent, au moins pendant une certaine période.

Certaines études récentes visant à évaluer l'efficacité des anti-dépresseurs auprès de patients boulimiques fournissent des chiffres qui méritent peut-être d'être donnés ici pour information. Ainsi, à titre d'exemple, une étude menée auprès de 80 personnes boulimiques (certaines avec vomissements ou autres comportements compensatoires, d'autres sans) a pu enregistrer une réduction des troubles chez 47% d'entre elles, en ce compris 12% de rémissions totales. Une étude similaire, menée auprès de 382 personnes boulimiques sous-antidépresseurs, donne un pourcentage de 65% de patients dont les crises ont diminué, en ce compris 27% en rémission complète à la fin du traitement.

Certes, des études montrent sans doute qu'un traitement médicamenteux peut soulager une personne boulimique pendant une période donnée, mais il faut probablement nuancer les conclusions que l'on pourrait en tirer. En effet, il faut d'abord souligner qu'une personne ne peut être considérée comme réellement guérie que lorsqu'aucune rechute ne survient pendant des années. Or, ces études catamnestiques n'ont souvent que très peu de recul puisqu'elles datent toutes des années 90.

En outre, elles ne mentionnent pas toujours l'intervalle de temps écoulé entre la fin du traitement et le moment où les pourcentages ont été établis. Il faut de plus noter que dans bien des cas la personne "en rémission" reste dépendante des anti-dépresseurs, avec tous les effets secondaires désagréables qu'on leur reconnaît. De plus, la plupart de ces études ne parlent pas de traitements psychothérapeutiques éventuellement en cours, parallèlement à la médication, chez les personnes considérées; il est donc peu prudent d'affirmer que c'est le traitement médicamenteux qui a été déterminant.

Enfin, les critères de sélection des personnes considérées ne sont que rarement décrits. Il pourrait s'agir, au moins pour une partie des "rémissions" partielles ou totales, de personnes dont les troubles sont relativement récents ou assez légers (ce qui permet donc un pronostic favorable), ou encore de personnes qui ont, en cours de traitement, volontairement modifié certains paramètres de leur fonctionnement social (par ex. changer de travail, quitter le noyau familial, se séparer du conjoint, ...) paramètres qui, on le sait, peuvent être déterminants au niveau de l'origine des troubles, et à fortiori pour une évolution favorable.

En bref, on peut dire - et ceci sans pessimisme - que le traitement médicamenteux peut être, dans certains cas et pour certaines personnes seulement, un adjuvant éventuel au traitement psychothérapeutique de la boulimie, mais ne devrait en aucun cas s'y substituer. La "pilule magique" anti-boulimie, si elle existe un jour, est aujourd'hui encore loin d'être au point.

4.3 La thérapie familiale

Une approche thérapeutique incluant la famille et poursuivant plusieurs types d'objectifs principaux est souvent suggérée, en particulier dans les cas d'anorexie ou de boulimie à l'adolescence. Il s'agit notamment d'éliminer, dans le système familial, la communication négative ou dysfonctionnelle, tant au sujet de la nourriture que d'un point de vue plus général, et de rendre plus structurés les rythmes et situations de vie et d'alimentation.

La thérapie familiale permet sans doute de développer plusieurs pistes thérapeutiques parallèles, entre autres :

Restaurer la communication entre les différents membres : la communication au sein de la famille est souvent rompue, à des degrés divers selon chaque membre, ou carrément évitée par l'un ou l'autre, ou encore détournée, ou enfin sélective. Les exemples sont nombreux : on ne parle que - ou on ne parle plus - de nourriture, la fille et le père ne parlent entre eux que de certaines choses, ou la mère ne s'adresse à la fille que par personnne interposée, ou enfin le déni est tel que chacun a mieux à faire que de discuter des problèmes... Dans un tel contexte, le rôle du thérapeute familial est essentiel puisqu'il va être cette personne extérieure qui va pouvoir dire ce qui n'est pas dit, demander à chacun ce qui pose problème avec l'autre, et surtout entendre et faire entendre à tous la parole et la souffrance de chacun. En effet, chaque personne a sa propre perception des événements, et le manque de communication induit une incompréhension réciproque : chacun conçoit sa propre souffrance et ne la partage pas. Le thérapeute pourra par exemple montrer qu'une parole, un comportement, un événement, ou une situation peut être vécue tout à fait différemment par l'un ou l'autre membre de la famille. Ce partage pourra donc souvent lever un grand nombre de malentendus, et faire en sorte que chacun puisse mieux comprendre ce que l'autre vit.

Déculpabiliser les parents et la personne concernée : souvent amenés à comprendre que "quelque chose se passe mal dans la famille", les parents pourront en thérapie familiale prendre conscience également qu'ils n'ont pas volontairement souhaité ou provoqué cette situation. La jeune fille s'en veut souvent secrètement "d'en faire voir à ses parents", et croit qu'étant la seule malade, elle est aussi la seule coupable de tout ce désordre. En thérapie familiale, elle pourra comprendre que si elle est une partie du problème, les autres membres devront parfois aussi se remettre en question. Cette double déculpabilisation (famille-malade) semble vraiment essentielle et préalable à toute ouverture aux changements.

Provoquer des changements : grâce au thérapeute familial, au lieu de sentir coupable, les parents comprendront qu'ils peuvent contribuer activement à améliorer la situation et à résoudre certains problèmes. Ils pourront alors jouer un rôle positif en acceptant de modifier certain(e)s situations, attitudes ou comportements.

Faire la part des choses : suite à la thérapie familiale, certains changements personnels ou plus globaux vont pouvoir être mis en place. Cependant, si la situation familiale peut être améliorée dans son ensemble, la problématique de la jeune personne ne semble pas pouvoir être totalement résolue, puisqu'il s'agit également d'une vulnérabilité particulière et personnelle qui nécessite alors un travail plus approfondi au niveau d'une thérapie individuelle. Il s'agira donc, pour la personne malade, de prendre conscience des changements que la famille peut assumer, et de ceux qu'il lui reste à développer pour elle-même.

Les "écoles" de thérapie systémique approchent le système humain qu'est la famille selon des grilles interprétatives sensiblement différentes, d'après les idées de leurs "fondateurs". Salvador Minuchin, par exemple, psychothérapeute argentin adepte de l'approche structurée, est particulièrement sensible à des facteurs pathologiques liés aux relations et au dépassement des frontières entre générations (ex: des familles élargies où les rôles des divers membres se mélangent ou s'échangent,...). Mara Selvini Palazzoli, psychothérapeute italienne, porte son attention plutôt sur certaines relations dites d' "alliance" à l'intérieur de la famille (ex: le père et la fille qui s'unissent pour s'opposer à la mère, l'un des parents qui joue le rôle de victime de l'autre,...). D'autres thérapeutes sont plus sensibles aux phénomènes de "hiérarchie inversée", où l'enfant porteur du symptôme joue le rôle de "parent de son parent".

Mony Elkaïm, plus que sur des grilles interprétatives particulières, met surtout l'accent sur le fait que le thérapeute est partie intégrante du système "famille en thérapie", et que dès lors c'est par ce que le thérapeute lui-même va ressentir au contact de la famille, par les réactions que cette famille engendrera en lui au niveau de son propre vécu et de ses propres problématiques, par ce qu'ils ont - lui et la famille - en commun, par ce qu'il appelle "résonances", qu'il pourra parfois trouver une clef, une interprétation, un point particulier qui fera que la situation pourra se débloquer et amener une issue positive.

4.4 Les approches cognitivo-comportementales

Au cours de ces dernières années, des programmes cognitivo-comportementaux à court terme ont été développés, surtout en matière de boulimie, de boulimie-anorexie et d'hyperphagie incontrôlée, incluant des considérations liées à l'importance du corps dans ce type de troubles.

En d'autres termes, si l'on suit ce modèle, la modification de ces idées irrationnelles concernant forme et poids du corps entraînera une résolution des crises. Une restructuration cognitive est donc nécessaire : à cette fin, on emploie des techniques diverses qui amènent le sujet à identifier et à affronter ses attitudes irrationnelles. Par des techniques comportementales, on essaye de remplacer le schéma alimentaire irrationnel que le sujet a établi par un shéma diététique normal et acceptable. En effet, selon le modèle comportemental, on suppose qu'une restriction de la prise alimentaire entraîne des crises de boulimie. Faire des repas réguliers en introduisant des aliments qu'auparavant on s'était interdits est un des passsages nécessaires vers la résolution des crises. D'autres techniques sont aussi associées, comme l'auto-observation, l'auto-contrôle, le contrôle du stimlulus, les techniques de perception du corps, la relaxation, les stratégies d'ajustement,...

D'une manière générale, ces programmes se déroulent souvent en plusieurs étapes ou "phases". Un contrat est passé avec le patient qui s'engage alors à suivre le traitement en groupe restreint ou en thérapie individuelle.

La première phase est la phase de préparation du traitement. On évalue les troubles boulimiques (durée, fréquence, intensité des crises,...) et on présente au patient le modèle théorique cognitif de la boulimie.

Lors d'une deuxième phase, on travaille selon une approche comportementale. On donne les bases de l'alimentation, et on souligne les conséquences physiques et physiologiques de la boulimie, l'inefficacité réelle des vomissements ou des laxatifs pour contrôler la prise de poids, et les effets négatifs des restrictions alimentaires (ou régimes) prolongées ou intermittentes. On introduit un auto-monitoring des comportements alimentaires par le biais du carnet alimentaire : le patient doit noter scrupuleusement ce qu'il consomme en nourriture et boissons, le lieu, s'il considère que c'est une crise de boulimie, si cette consommation est suivie de vomissements, le contexte, les émotions et les pensées avant, pendant et après la crise éventuelle.

Ensuite une série de techniques de contrôle du comportement alimentaire est proposée afin de régulariser les comportements alimentaires dysfonctionnels : un plan alimentaire journalier composé de 3 repas principaux et 3 collations à prendre à des intervalles réguliers ne dépassant pas 3 heures.

Ce type de plan n'étant évidemment pas facile à gérer et à suivre pour la personne boulimique, le soutien de l'entourage familial et éventuellement de quelques amis est également sollicité. Le programme permet, s'il parvient à être suivi, d'éliminer chez la personne l'alternance de périodes de suralimentation et de restriction.

Lors d'une troisième phase, parallèlement au plan alimentaire, on essaye d'éliminer les pocédures dysfonctionnelles de contrôle du poids tels que tri alimentaire, restriction alimentaire, jeûne, sport excessif,... Une restructuration cognitive est alors introduite, se centrant sur l'identification des pensées automatiques dysfonctionnelles, des distorsions cognitives, des postulats boulimiques, sur la restructuration des pensées automatiques négatives et sur l'interrogation par rapport aux postulats boulimiques.

Dans une quatrième phase, le traitement est centré sur les pensées, sentiments et attitudes pathologiques liés au fait de manger, aux formes du corps et au poids, ainsi qu' à la faible estime de soi par le biais d'interventions thérapeutiques d'orientation cognitiviste. Le patient est en outre entraîné à apprendre à résoudre les problèmes qui se posent au jour le jour et à s'affirmer.

Dans une dernière phase, le patient est informé sur les risques de rechute et entraîné à identifier les situations à risque. Certaines stratégies d'adaptation et de contrôle de soi par rapport aux pulsions de manger ou de vomir sont également développées avec la personne, ceci incluant notament l'implication de cette dernière dans des activités lui permettant de gérer le moment qui suit le repas quand elle est seule. A la fin du traitement, des séances indispensables de suivi seront programmées.

En termes de chiffres (et peut-être faudrait-il, ici encore, faire le même type de remarques que celles formulées à l'égard des traitements médicamenteux) un certain nombre d'études récentes ayant comme objectif d'évaluer l'efficacité de tels programmes rapportent que, dans 79% des cas traités ainsi, les crises de boulimie et/ou les comportements compensatoires (se faire vomir, prendre des laxatifs,...) ont pu être réduits, ce pourcentage incluant 57% de cas où les deux types de comportement ont pu être éliminés.

4.5 Les thérapies d'orientation analytique

D'une manière générale, les cliniciens relèvent plusieurs pistes thérapeutiques indiquées en regard d'une problématique anorexique ou boulimique : le travail sur les peurs de "devenir grosse", de "perdre le contrôle", ainsi que sur l'obsession de "vouloir être toujours plus mince" qui apparaît, pour la personne, comme un déterminant de sa valeur, de son succès, de son bonheur. Certains auteurs notent cependant que, même lorsqu'une thérapie individuelle considère et intègre tous ces aspects (ce qui est parfois le cas lors d'une approche cognitivo-comportementale), ces personnes continuent longtemps à lutter contre leurs préoccupations liées au poids et à l'image du corps, à garder des attitudes sociales assez marginales, et connaissent finalement de nombreuses rechutes et/ou hospitalisations successives.

Ces seules pistes thérapeutiques semblent donc relativement étroites et superficielles, notamment dans le sens où elles n'abordent que très peu le vécu psychologique et relationnel des personnes. Il apparaît donc essentiel, pour bon nombre de professionnels, d'aller au-delà et de considérer des aspects thérapeutiques plus en rapport avec cette dimension du "vécu" intérieur.

La psychanalyse classique (patient allongé sur le divan, psychanalyste neutre et très peu interventionniste) ne semble cependant pas une démarche d'emblée efficace pour les patients souffrant de troubles alimentaires. La préférence des professionnels de cette approche est souvent accordée - en tout cas dans un premier temps - à une psychothérapie en face à face utilisant le modèle psychanalytique à titre de référence. Les troubles alimentaires et les problèmes de poids ne sont dès lors considérer par le psychothérapeute qu'en tant que symptômes de dysfonctionnements personnels plus profonds, qu'il va aider à exprimer.

4.6 Autres thérapies

Enfin, notons encore ici que de nombreuses autres formes de thérapies existent actuellement : thérapies "humanistes" ou "centrées sur la personne", bioénergie, Gestalt-thérapie, hypnose eriksonienne, analyse transactionnelle, programmation neurolinguistique (PNL), cri primal, pour ne citer ici que les plus connues. Notre propos n'étant pas ici de les détailler, nous dirons simplement que, d'une manière générale, il s'agit souvent de permettre au patient, par des voies diverses, de prendre conscience de ce qu'il ressent, et de libérer ses tensions ou émotions. Ces thérapies sont généralement assez intensives, certaines se déroulent en groupes.

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