STRABISME:

Strabisme of scheelzien is een toestand waarbij de ogen niet gealigneerd zijn, of m.a.w. niet op hetzelfde punt gericht zijn.

Amblyopie :

We spreken van amblyopie of lui oog wanneer we te doen hebben met een oog dat alle capaciteiten heeft om te zien, maar toch – en ondanks de best mogelijke bril, - niet slaagt in het produceren van een scherp beeld.Een lui oog is dus niet hetzelfde als een blind oog. Met een lui oog heeft men een volledig gezichtsveld, maar een onvolledige gezichtsscherpte. Een blind oog echter mist zowel de gezichtsscherpte als het gezichtsveld. Bovendien kan een lui oog gereëduceerd worden totdat het een – min of meer – normale gezichtsscherpte herwonnen heeft ( zie later).

Verband tussen scheelzien en amblyopie:

Scheelzien en amblyopie zijn aandoeningen die op kinderleeftijd ontstaan, doorgaans tussen het tweede en het vierde levensjaar. Er zijn ook kinderen die scheelzien vanaf de geboorte, net zoals er kinderen beginnen scheelzien na 4 jaar, maar dit zijn eerder uitzonderingen. Aangenomen wordt dat scheelzien niet meer begint na 6 jaar. In deze uiteenzetting wordt bijgevolg enkel verwezen naar vormen van scheelzien die ontstaan op kinderleeftijd.

Figuur 1

Aangezien bij strabisme de twee ogen a.h.w. elk naar een andere richting kijken (fig 1), kan het niet anders dan dat er dubbelbeelden ontstaan.

Dubbelbeelden zijn zeer storend, en de hersenen slagen erin, althans bij kinderen, om een van de twee beelden, doorgaans het minst scherpe, te “vergeten”. Zo ontstaat weer een enkelbeeld, maar dan wel ten koste van de uitschakeling van één oog. Een uitgeschakeld oog verliest op de duur de mogelijkheid om scherp te zien, en zo ontstaat de amblyopie.

Er bestaan vormen van amblyopie ZONDER scheelzien.

Doorgaans is dit ten gevolge van het feit dat het ene oog een (veel) grotere brekingsafwijking heeft dan het andere oog, we spreken dan van refractie-amblyopie.

Een andere mogelijkheid is micro-strabisme: het ene oog is amblyoop EN ziet scheel, maar zo weinig dat het scheelzien niet opvalt.

Er bestaan anderzijds ook vormen van scheelzien ZONDER amblyopie. Dit kan enkel indien het scheelzien vrij plots en recent ontstaan is. Hoe langer men hier wacht, hoe meer het zwakste oog amblyoop zal worden.


Zijn er voorbeschikkende factoren voor het ontstaan van scheelzien?

Er is een zekere familiale voorbeschiktheid, daarom niet altijd in rechte lijn van ouders of grootouders, maar vaak ook in zijlijn bij ooms, tantes, neven en nichten.

Vroeggeboorte en laag geboortegewicht zijn ook voorbeschikkende factoren.
Hoge koorts, windpokken e.d. zijn uitlokkende factoren, in die zin dat zij de voorbeschiktheid tot uiting brengen.

“Mijn kind ziet soms scheel, en soms ook niet”

Inderdaad, scheelzien begint meestal ’s avonds, bij vermoeidheid of bij verzwakking (koorts). Overdag heeft het kind voldoende energie om de ogen recht te houden, maar ’s avonds kan het die energie niet meer opbrengen en “klapt het ene oog door”.


“Aangezien mijn kind overdag recht kijkt en enkel ’s avonds een beetje scheel, moet het nog niet behandeld worden”

FOUT ! De amblyopie stelt zich reeds in als het kind enkel ’s avonds scheel kijkt. Een vroegtijdige reëducatie van de amblyopie geeft ALTIJD betere resultaten.


“De ogen draaien niet naar binnen, maar naar buiten !?”

Figuur 2

Dit kan. In 90 % der gevallen draait een oog naar binnen (fig.2.), en in slechts 10 % van de gevallen naar buiten (fig.3). De behandeling van beide vormen is gelijklopend, hoewel er vaak minder sprake is van amblyopie als de ogen naar buiten draaien.

Figuur 3


“Wij hebben de indruk dat het ene oog soms naar omhoog draait”

Dit kan ook, we spreken dan van incomitanties. Dit valt het meest op bij kijken naar opzij, het ene oog kijkt naar rechts, en het andere b.v. naar rechts en boven (fig.4).
Figuur 4

De behandeling van een incomitant scheelzien is grotendeels gelijklopend met de andere vormen.




 

Hoe wordt een scheelzien behandeld ?

A. Bril
B. Occlusie of afplakken
C. Chirurgie


A. Bril

In tegenstelling tot vroeger wordt, althans volgens de school van Leiden ( Dr. Gobin) welke hier gevolgd wordt, in principe GEEN bril gegeven, TENZIJ de brekingsafwijking ZO HOOG is dat zij een reëducatie van de amblyopie onmogelijk zou maken.

Zodra dit bij een kind enigszins mogelijk is, worden beide ogen ingedruppeld om te bepalen of er al dan niet een BELANGRIJKE brekingsafwijking is.

De bedoeling van het dragen van een bril is dus NIET om de ogen recht te “zetten”, maar wel om te helpen de amblyopie te reduceren.

Figuur 5

Toch zijn er een, weliswaar klein, aantal kinderen die met hun bril er in slagen hun ogen recht te houden (fig.5.), of toch hun strabisme binnen aanvaardbare grenzen te houden (het zgn. accommodatief scheelzien). Is hun strabisme daarmee dan opgelost? Hier moet o.i. duidelijk NEEN geantwoord worden, aangezien bij het afzetten van de bril de ogen weer onmiddellijk in scheelstand zullen staan. En de bril wordt meestal afgezet bij het zwemmen en het turnen…


B. Occlusie of afplakken

Figuur 6

Onder leiding van een orthoptiste, een professioneel gevormde begeleidster van amblyope en scheelziende kinderen, wordt gestart met de reëducatie van het amblyope en scheelziende oog.

De ENIGE manier hiertoe is: het luie oog verplichten om te kijken, en dit door het andere (het goede) oog af te plakken (fig.6), ZONDER bril als het kan, maar MET bril als het moet (fig.7).

Figuur 7
De duur van het afplakken wordt bepaald door de orthoptiste, naargelang de diepte van de amblyopie. Dit kan gaan van 1 à 2 uur per dag tot 24u/24. Naarmate de amblyopie vermindert, of m.a.w. naarmate de gezichtsscherpte uit het amblyope oog verbetert, zal de duur van het afplakken verminderd worden. In de mate van het mogelijke wordt het afplakken volgehouden tot de leeftijd van 10 jaar, a rato van 1 uurtje per dag ’s avonds.

De bedoeling van de occlusie is enkel om de gezichtsscherpte van het amblyope oog te herstellen, en NIET om het oog recht te zetten (hiervoor dient de operatie, zie later).

Vaak ziet men na enige tijd dat het afgeplakte oog (het goede oog dus) gaat scheelzien, daar waar vroeger het luie oog scheel keek.

Dit is een GUNSTIG teken en betekent enkel dat de gezichtsscherpte uit het amblyope oog zodanig verbeterd is, dat het kind eigenlijk niet weet welk oog het beste ziet en dan maar nu eens het ene oog, en dan het andere gebruikt. Op dit ogenblik moet gedacht worden aan een operatie.

Het beste moment voor een operatie is dus wanneer de amblyopie door occlusie zodanig verbeterd is, dat de gezichtsscherpte uit de twee ogen nagenoeg gelijk is, en dit ongeacht de leeftijd. De vraag op welke leeftijd een strabisme moet geopereerd worden is dus een niet-relevante vraag. Het enige dat men kan stellen is dat een aangeboren strabisme niet voor de leeftijd van één jaar geopereerd wordt.


C. Chirurgie

De operatie van strabisme bestaat uit het verplaatsen of verlengen van de oogspieren, zodanig dat hun actie verzwakt.

Zo wordt b.v. bij een scheelzien naar binnen de binnenste oogspieren verlengd, zodat zij minder actief worden en het oog dus minder naar binnen trekken.

ER WORDT STEEDS AAN DE SPIEREN VAN BEIDE OGEN GEOPEREERD !!

In het vorige voorbeeld worden dus de binnenste oogspieren van zowel het linker- als het rechteroog verlengd, ook al was oorspronkelijk b.v. enkel het linkeroog scheel.

Zoals hierboven aangehaald wordt de operatie uitgevoerd wanneer de amblyopie door afplakken zo goed mogelijk hersteld is.

De operatie gebeurt steeds onder volledige verdoving en in dagopname, waarbij de patiënt het ziekenhuis verlaat in de loop van de namiddag.

Figuur 8
Er wordt geen oogverband aangelegd, enkel oogdruppeltjes toegediend. Gedurende enkele weken blijven de ogen wat rood ter hoogte van de geopereerde spier (fig.8). Bij de eerste orthoptische controle zal blijken hoe het kind reageert op de operatie.




Er zijn 3 mogelijkheden:

Ofwel staan de ogen recht, dit is uiteraard het gunstigste. Ofwel staan de ogen scheel in de andere richting, dus b.v. naar buiten, daar waar ze voor de operatie naar binnen stonden. Hier spreken we van een overcorrectie, hetgeen betekent dat de tegengestelde spieren (in ons voorbeeld de buitenste spieren) de overhand nemen en de ogen in de andere richting scheelzetten. Indien dit het geval is, zal vroeg of laat een tweede operatie voorgesteld worden om, in ons voorbeeld, de twee buitenste spieren te verlengen. In de overgrote meerderheid van de gevallen zullen na een tweede ingreep de ogen recht blijven.

Ofwel staan de ogen nog scheel in dezelfde richting als voorheen (maar minder). We spreken hier van een ondercorrectie. Deze vergt een tweede ingreep, waarbij de reeds geopereerde spieren nog verder verlengd worden. Helaas zullen de ogen dan vaak in de andere richting scheel staan. M.a.w. een heroperatie voor ondercorrectie leidt vaak tot een overcorrectie, die dan in een derde operatie moet weggewerkt worden.

Het is spijtig genoeg niet mogelijk om op voorhand te voorzien in hoeverre de ogen na een operatie zullen rechtstaan. De operatie heeft nl. niet de bedoeling om de ogen recht te “zetten”, maar wel om de patiënt de mogelijkheid te bieden om de ogen recht te “houden”. Dit is trouwens de reden waarom een operatie slechts voorgesteld wordt nadat de amblyopie is overwonnen (zie vroeger).

In grote lijnen kan men stellen dat na één operatie 50% rechtstaat, 40% in overcorrectie en 10% in ondercorrectie.

Na de operatie wordt niet enkel de stand van de ogen gecontroleerd, maar ook de gezichtsscherpte. Indien mocht blijken dat de amblyopie weer wat zou toenemen, of indien de amblyopie niet echt volledig hersteld was voor de operatie, zal een onderhoudsocclusie voorgesteld worden. Hierbij wordt het goede oog nog dagelijks afgeplakt gedurende 1 tot maximaal 2 uur per dag.

Aangenomen wordt dat een amblyopie na de leeftijd van 10 jaar niet meer achteruitgaat, dit is de reden waarom een onderhoudsocclusie soms moet volgehouden worden tot de leeftijd van 10 jaar.