Formulaire de demande de licence 2001

 

 

 

DONNEES TECHNIQUES D’ORGANISATION DE COURSE

ATTENTION: Ce formulaire doit être envoyé 3 mois avant la date de l’épreuve en double exemplaire à
Brabant: BA-KBWB / SB-RLVB,  Martelarenplein 1, 3000 Leuven 02/253.15.24
Hainaut: M. J. Legrand, rue du Sabotier 5, 7800 Ath 068/84.19.04
Liège: M. A. Diederen, rue de Tongres 312, 4684 Haccourt 04/379.61.45
Namur-Luxembourg: M. R. Trine, Avenue des Tilleuls 32, 6940 Barvaux-lez-Durbuy 086/21.17.81

Date sollicitée: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Localité:  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Catégorie:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Catégorie (mettre une X à côté de la course attribuée).

Circ.Ouv.   Criterium   Interclub   Champ. club.   CLM  

A. Distance: . . . . . . . . . . . . . .   km circuits de . . . . . . . . . . . . . . . . . . km.
        ou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . km en ligne + circuits de . . . . . . . . . . . . . . . km.
        ou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . km en ligne

B.    Montant des prix      a) Barême prix indiv. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . F.
                                            b) Prix supplémentaires  . . . . . . . . . . . . . . . . . . F.
                                           c) Interclub: prix clubs  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . F.
                                           d) classements annexes  . . . . . . . . . . . . . . . . . . F.

C1. Pré-inscriptions: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .          . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
       Tél.:  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Fax: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
       Date limite:  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

C2. Inscriptions & dossards: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
       . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
       Tél.:  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
       Date limite:  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
       de . . . . . h. à . . . . . h.             Départ: . . . . . . h.

C3. Briefing éventuel         Date: . . . . . . . . . . . . . à . . . . . heures.
                                            Lieu:   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

C4. Local prix: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
       Tél.:  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

C5. Photo-finish/caméra:

à gauche   à droite  

C6. Télécomm.:

Oui   Non  

C7. Contrôle médical: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

D.    Vestiaires : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

E.    Correspondant:  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
         . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   Tél.:  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Club organisateur:

Matricule:

Sceau club:

 

 Approb.sect. prov.
Date:

 
Signature président ou secrétaire du club:

 

  

Remarques: