Formulaire de demande de Licence Mountain bike
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photo
nom & prénom
au verso

ne pas coller
s.v.p.

U.C.I. - ROYALE LIGUE VELOCIPEDIQUE BELGE
49, Avenue du Globe, 1190 Bruxelles Tél: 02/349 19 11 - Fax: 02/343 12 56
A renvoyer aux sections provinciales.
Formulaire d’Affiliation et Demande de Licence
Compétition mountain bike 2001
pour les ressortissants ayant leur résidence principale en BELGIQUE

 LogoNB.gif (48169 octets)
Licence sollicitée (catégorie): Crayon.JPG (904 octets)  
  • Elite
  • Master
  • Espoir
   
  • Junior
  • Dame
  • Débutant
Classe: Crayon.JPG (904 octets)  
  • Open
( 1.260 fr. SANS Cyclo-Sprint )
   
  • Nationale
( 3.150 fr. SANS Cyclo-Sprint )
   
  • Internationale
( 5.550 fr. AVEC Cyclo-Sprint )

Nom: ......................................................................  Prénom: ............................................................................
Résidence principale au moment de la demande: ........................................................................................
N°: ..........  Bte: ........ Code Postal: .......................  Commune: ......................................................................
Prov.: ...................................  Téléphone: ............................................  Nationalité: ........................................
Date et lieu de naissance: .................................................................................................................................
Etat civil: marié - célibataire - divorcé                             Sexe: M/F         Gaucher/droitier
N° de compte:.........................................................................  N°. carte d’identité: ..........................................
Matricule et club du demandeur: ........................................................................................................................
Le demandeur choisit le statut individuel: oui - non
Equipe/Team (uniquement pour membres de club): ........................................................................................
Adresse de la résidence principale précédente en cas de changement depuis une année:
..................................................................................................................................................................................
Instance qui a délivré la dernière licence: ...........................................................................................................
Année de la dernière licence: ............................................  Code UCI: ..............................................................

ASSISTANT: Nom: ............................................................... Prénom:.................................................................  Domicile: ................................................................................................................................................................   Téléphone: .....................................................   Club/Individuel: ...........................................................................  

Le demandeur déclare:
a) Ne pas avoir signé une demande d'affiliation au nom d'un autre club.
b) Avoir pris connaissance des statuts et règlements de la RLVB et de s'y soumettre, de même qu'à la juridiction des comités et commissions de la fédération.
c) Jouir de l'usage de ses quatre membres et n'être atteint d'aucune infirmité grave
d) En cas d'accident mortel, l'indemnité doit être payée au(x) bénéficiaire(s) mentionné(s) ci-dessous (nom, prénom
et adresse de ce(s) bénéficiaire(s): .................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
e) Avoir pris connaissance de la police le couvrant individuellement contre le risque "accidents".
f) Se soumettre à tout contrôle antidopage et test sanguin selon les dispositions prévues dans les règlements sportifs.

A ........................................................, le .............................................................................................

Signature du demandeur, précédée de la mention manuscrite "lu et approuvé"

 

 

   Le soussigné, docteur en médecine, déclare avoir examiné le coureur mentionné ci-dessus, l’avoir soumis au questionnaire de screening cardio-vasculaire et l'avoir jugé apte à participer aux compétitions Mountain Bike. (signature & cachet du médecin de tutelle)
....................................................................................

Pour autorisation et accord:
Signature du représentant légal, précédée de la mention manuscrite "lu et approuvé"

.................................................................

  

Approuvé,
Le Délégué Général,

....................................................................................

Signature du président (ou secrétaire) et cachet du club:

TOUT FORMULAIRE QUI PARVIENDRA INCOMPLET SERA RETOURNE À L’EXPEDITEUR.