Accordée aux seuls ressortissants belges et étrangers avec résidence principale en Belgique. La licence ne pourra être délivrée que s’il est répondu à toutes les questions du formulaire et si les signatures du président ou du secrétaire du club, du demandeur (et de son représentant légal, s’il est mineur d’âge), sont apposées aux endroits réservés à cet effet.

LICENCE CYCLOTOURISME - V.T.T. LOISIR: durée et tarif choisis:
1) licence CYCLOTOURISTE/VTT valable du 1/1 au 31/12 (min. 8 ans) assurance "limitée" .................................................. 560 Fr (*)
2) licence CYCLOTOURISTE/VTT valable du 1/1 au 31/12 (min. 8 ans) assurance "toutes garanties" 550 + 700=........... 1.275 Fr (*)
3) licence CYCLOTOURISTE/VTT FAMILIALE - valable du 1/1 au 31/12 (min. 8 ans) ass. "limitée".................................... 460 Fr (*)
4) licence CYCLOTOURISTE/VTT FAMILIALE - valable du 1/1 au 31/12 (min. 8 ans) ass. "ttes garanties" 450 + 700=..1.175 Fr (*)
5) licence CYCLOTOURISTE/VTT JEUNES - valable du 1/1 au 31/12 (min 7 & max 15 ans) assurance "ttes garanties"..... 410 Fr (*)
FAMILIALE: à partir du 2e membre habitant sous le même toit et après enregistrement et paiement de la licence à 560 ou 1.275 fr.
                                                                                                                                                                                    (*) Biffer la mention inutile

Nom: ..........................................................................................   Prénom: ..........................................................................................

Adresse: Rue: .............................................................................................................................................................................    N°/bte: .....................

Numéro Postal: ........................................................................  Localité: ................................................................  Prov.: ...........................................

Nationalité: ...............  N° carte d’identité: ....................................................  Gaucher/Droitier (*) ............................  Masculin/Féminin (*)

Lieu et date de naissance: .................................................................................................................................................

Nom du club ou individuel: ................................................................................  Tél. privé: ..........................................................................................

N° assurance police familiale + Nom de la Compagnie: .................................................................................................................................................
                                                                                                                                                                                                            (*) Biffer selon le cas

Le demandeur déclare:
a) Ne pas avoir signé une demande d’affiliation au nom d’un autre club.
b) Avoir pris connaissance des statuts et règlements de la R.L.V.B. et de s’y soumettre, de même qu’à la juridiction des comités et commissions de la fédération.
c) Jouir de l’usage de ses quatre membres et n’être atteint d’aucune infirmité grave. Dans le cas contraire, indiquer de quelle infirmité il s’agit: .....................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................
d) En cas d’accident mortel, l’indemnité doit être payée au(x) bénéficiaire(s) mentionné(s) ci-dessous (nom, prénom et adresse): ................
..................................................................................................................................................................................................................................................

Fait à .......................................................................................... , le .............................................................................................
Signature du président ou du secrétaire et cachet du club:

IMPORTANT

Je soussigné, ..............................................................................................................................................................

sollicité le complément "Assurance toutes garanties" à 715 Fr.

                            oui *                            non *                                                                                             date, signature:

* biffer la mention inutile.