Formulaire de demande Collective
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R.L.V.B. - COMMISSION NATIONALE DE CYCLOTOURISME

LICENCES DEMANDEES COLLECTIVEMENT
TOURISME - VTT LOISIRS 2001

CLUB: PROVINCE:

NOM

PRENOM


LIC.
2000

Assurance limitée:
560 F

Assurance limitée:
460 F
"Familiale"

Assurance toutes garanties: 1275 F

Assurance toutes garanties: 1175 F
"Familiale"

Licence
Jeunes:
410 F

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TOTAL OU REPORT A LA LISTE SUIVANTE: