photo |
U.C.I. - ROYALE LIGUE VELOCIPEDIQUE BELGE |
 |
Type de licence sollicitée: ...........................ASSISTANT (
LICENCE SUPPLEMENTAIRE )..................
Nom: ................................................................................
Prénom: ....................................................................
Résidence principale au moment de la demande:
..........................................................................................
N°: ........... Bte: ........ Code Postal: ...................
Commune: ..........................................................................
Prov.: .................................... Téléphone:
.................................... Nationalité:
................................................
Date et lieu de naissance:
...................................................................................................................................
Etat civil: marié - célibataire - divorcé
Sexe: M/F
Gaucher/droitier
N° de compte:
..................................................................... N°.
carte d’identité: ..............................................
Matricule et club du demandeur:
..................................................................................................................................................................................
Le demandeur choisit le statut individuel: oui - non
Nom, prénom, catégorie et club du coureur assisté:
...........................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
Je m'engage à respecter les statuts et règlements de l'UCI, de ses Confédérations, et
de ses Fédérations nationales et à veiller à ce que le coureur pratique son sport dans
le respect des impératifs de santé et de l'éthique sportive.
Je me soumettrai aux sanctions prononcées à mon égard et porterai les appels et litiges devant les instances prévues aux règlements.
A .......................................................... , le .............................................................................................................
Signature du demandeur précédée de la mention manuscrite "lu et
approuvé".
.............................................................................................
.............................................................................................
Instructions
- introduire la demande de licence dûment complétée;
- joindre une photo récente, format carte d'identité (2,5cm x 3,5cm);
- joindre une photocopie recto-verso de la carte d'identité;
- verser la somme de 500 F (prix de la carte de membre inclus) au moyen du bulletin de versement pré-imprimé;
- les paiements supplémentaires pour s'abonner au Cyclo-Sprint doivent être effectués au n° de compte de la section (voir ci-dessous) avec mention du nom et adresse du demandeur.
Abonnement 1 an = 1.700 F & 1/2 année = 1.000 F pour licenciés et membres RLVB.
La demande de licence doit être envoyée au responsable provincial et
le paiement doit être effectué au compte de la section provinciale en question.
BRABANT
S.B. R.L.V.B., Martelarenplein 1, 3000 Leuven
393-0282001-14
HAINAUT M. J. Legrand, rue du Sabotier 5, 7800 Ath 393-0282006-19
LIEGE A.C.L., Rue Beeckman 26, 4000 Liège 393-0282008-21
NAMUR-LUXEMBOURG J.-Cl. Dury, Rue du Saint Sang 36, 5060 Auvelais 393-0282007-20
TOUT FORMULAIRE QUI PARVIENDRA INCOMPLET SERA RETOURNE A L'EXPEDITEUR.