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U.C.I. - ROYALE LIGUE
VELOCIPEDIQUE BELGE |
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Résidence principale au moment de la demande: ..........................................................................................
N°: ........... Bte: ......... Code Postal: ............... Commune: ..............................................................................
Prov.: ................................. Téléphone: ....................................... Nationalité: ................................................
Date et lieu de naissance: ...................................................................................................................................
Sexe: M/F Gaucher/droitier N°. carte d’identité:
Matricule et club du demandeur: .........................................................................................................................
Le demandeur choisit le statut individuel: oui - non
Adresse de la résidence principale précédente en cas de changement depuis une année:
...................................................................................................................................................................................
Instance qui a délivré la dernière licence: ............................................................................................................
Année de la dernière licence: ................................................ Code UCI: ..........................................................
Assistant: Nom: ....................................................................... Prénom: ............................................................ Domicile: ................................................................................................................................................................... Téléphone: ........................................................... Club / I ndividuel: ..................................................................
Educateur responsable reconnu par la Communauté Française:
Nom:
.............................................................................
Prénom: ..........................................................................
Domicile:
..................................................................................................................................................................
Téléphone:
...........................................................................
Club/Individuel: ........................................................
Assurance du dommage corporel en cas d’accident à l’occasion d’une
compétition ou manifestation cycliste ou à l’occasion de l’entraînement,
assurance de la responsabilité civile en cas de dommage corporel ou matériel causé à
autrui à l’occasion d’une compétition ou manifestation cycliste ou à
l’entraînement :
| Nom et adresse de la compagnie
d’assurance: Nom et adresse du souscripteur de l’assurance: Durée de validité du contrat d’assurance : Validité territoriale: |
AG., Bld. E. Jacqmain 53, 1000 Bruxelles Royale Ligue Velocipédique Belge, Avenue du Globe 49 1190 Bruxelles du 01.01 au 31.12 tous les pays. |
En cas d’accident la personne à laquelle l’indemnité doit être payée est:
Nom / Prénom:
........................................................................... Adresse:
..................................................................
..........................................................................................................
Tél: ...................................................................
A ......................................................., le .............................................................
Signature du demandeur, précédée de la mention manuscrite "lu et approuvé"
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Je soussigné, docteur en médecine, déclare avoir examiné le jeune dont le
nom figure ci-dessus, l’avoir soumis au questionnaire de screening
cardio-vasculaire et l'avoir jugé apte à participer à des activités
cyclistes. Signature, nom et adresse du médecin de tutelle ............................................................................... ............................................................................... Tél.: ........................................................................ Signature: ................................................................ |
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Pour autorisation et accord:
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Signature éventuelle du président (ou du secrétaire) et cachet du club:
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Approuvé, le ......../........../............, Le délégué général: .................................................................