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U.C.I. - ROYALE LIGUE
VELOCIPEDIQUE BELGE |
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Catégorie pour laquelle la licence est sollicitée:
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Nom: ......................................................................
Prénom: ............................................................................
Résidence principale au moment de la demande:
.........................................................................................
N°: .............. Bte: ......... Code Postal: ...............
Commune: ........................................................................
Prov.: ..................................... Téléphone:
.......................................... Nationalité:
.......................................
Date et lieu de naissance:
.................................................................................................................................
Etat civil: marié - célibataire - divorcé
Sexe:
M/F
Gaucher/droitier
N° de compte: ....................................................... N°.
carte d’identité: ..........................................................
Matricule et club du demandeur:
........................................................................................................................
Le demandeur choisit le statut individuel: oui - non
Adresse de la résidence principale précédente en cas de changement depuis une
année:
.................................................................................................................................................................................
Instance qui a délivré la dernière licence:
..........................................................................................................
Année de la dernière licence:
............................................................ Code UCI:
............................................
Assistant: Nom:
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Prénom: ................................................
Domicile:
................................................................................................................................................................
Téléphone: ...................................................................
Club/Individuel: .............................................................
Si le demandeur est sous le coup d’une suspension et le sera durant toute ou partie
de l’année de validité de la licence, instance qui a prononcé la suspension et
dates de début et de fin :
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Assurance du dommage corporel en cas d’accident à l’occasion d’une compétition ou manifestation cycliste ou à l’occasion de l’entraînement, assurance de la responsabilité civile en cas de dommage corporel ou matériel causé à autrui à l’occasion d’une compétition ou manifestation cycliste ou à l’entraînement :
| Nom et adresse de la compagnie d’assurance: Nom et adresse du souscripteur de l’assurance: Durée de validité du contrat d’assurance : Validité territoriale: |
AG., Bld. E. Jacqmain 53, 1000 Bruxelles Royale Ligue Velocipédique Belge, Avenue du Globe 49 1190 Bruxelles du 01.01 au 31.12 (01.04 au 30.09 ou 01.09 au 28.02 - CSP & MASTERS). tous les pays. |
En cas d’accident mortel, personne à laquelle l’indemnité doit être
payée:
Nom / prénom:
...................................................................... Adresse:
................................................................
...........................................................................................
Tél: ...............................................................................
Signature du Président (ou
Secrétaire) du club et cachet. |
Le soussigné, docteur en
médecine, déclare avoir examiné le coureur dont le nom figure ci-dessus, l’avoir
soumis au questionnaire de screening cardio-vasculaire et l’avoir jugé apte à
participer à des compétitions cyclistes. Signature, nom, adresse & cachet du médecin
de tutelle. |
Approuvé, le ............/...../......... , Le délégué général: ..........................................................................................
| Utiliser un bulletin de versement pré-imprimé PAR COUREUR - voir instructions !! |
Signature du coureur au verso !!
Je déclare ne pas avoir connaissance d’un élément qui s’opposerait à la délivrance de la licence sollicitée. Je déclare ne pas avoir sollicité une licence pour la même année auprès de l’UCI, d’une autre fédération ou d’un autre club. La présente demande ainsi que l’usage de la licence se font sous ma responsabilité exclusive. Je m’engage à respecter les statuts et règlements de l’UCI, de ses Confédérations et de ses Fédérations nationales. Je participerai aux compétitions ou manifestations cyclistes d’une manière sportive et loyale. Je me soumettrai aux sanctions prononcées à mon égard et porterai les appels et litiges devant les instances prévues aux règlements. Sous cette réserve, je soumettrai tout litige éventuel avec l’UCI exclusivement aux tribunaux du siège de l’UCI. |
Pour le cas où je participe à une épreuve cycliste où il est organisé un contrôle antidopage en vertu du Règlement antidopage de l’UCI, j’accepte de me soumettre aux contrôles antidopage. J’accepte que les résultats d’analyse soient rendus publics et communiqués en détail à mon club/équipe/groupe sportif ou à mon soigneur ou médecin. Je m’engage à soumettre les contestations en matière de dopage au Tribunal Arbitral du Sport (TAS) dont j’accepte qu’il se prononce en dernière instance. J’accepte que tous les échantillons d’urine prélevés deviennent la propriété de l’UCI qui peut les faire analyser, notamment à des fins de recherche et d’information sur la protection de la santé. J’accepte que mon médecin et/ou le médecin de mon club/équipe communique à l’UCI, à sa demande, la liste des médicaments pris et des traitements subis avant une compétition ou manifestation cycliste déterminé |
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Pour autorisation et accord, signature du représentant légal si le demandeur est mineur d’âge. |
Signature du demandeur précédée de la mention manuscrite "lu et approuvé"
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