L'expertise et les infections. Hygiène ou stérilité ?

A.- Agents microscopiques responsables des maladies infectieuses (^S) :

• Bactéries :
  • Staphylocoques, principalement Staphylococcus aureus,
  • Mycobacterium tuberculosis,
  • Streptococcus pyogenes,
  • Cependant, n’importe quelle bactérie peut, en principe, être transmise, même celle de la flore normale pour autant que l’hôte présente un risque infectieux élevé (par exemples : Pseudomonas aeruginosa, Legionella ; ce dernier peut aussi être transmis théoriquement par l’intermédiaire d’aérosols).
• Virus :
  • virus de l’hépatite B (HBV),
  • virus de l’hépatite C (HCV, précédemment appelée hépatite non A-non B),
  • virus de l’immunodéficience humaine (VIH),
  • virus de l’Herpes simplex types 1 et 2,
  • certains enterovirus (e.a. Coxsackie A),
  • virus responsables d’infections respiratoires (Influenza, Parainfluenza, etc.),
  • virus des oreillons,
  • virus à risques pour certaines personnes immunodéprimées ou en état de grossesse : Cytomegalovirus, virus de la rubéole, Parvovirus B19.
• Champignons : Candida albicans,
• Parasites.

B.- Recommandations des onze Centers for Disease Control and Prevention («C.D.C.») : cliquez ici.

Extrait :

« (...) Les recommandations ont été classées en 4 catégories selon les définitions des Centers for Disease Control and Prevention (C.D.C.)

• Catégorie 1A : mesures qui doivent être adoptées dans tous les cas et dont l’efficacité est bien documentée par des études expérimentales ou épidémiologiques.
• Catégorie 1B : mesures qui doivent être adoptées dans tous les cas et présentées comme efficaces par les experts et dont l’application est logique même en l’absence de preuves scientifiques.
• Catégorie 2 : mesures qui sont applicables dans la plupart des hôpitaux. Elles s’appuient sur de bonnes évidences mais dont le caractère absolu et universel n’est pas obligatoirement établi.
• Catégorie NR : Non Résolu. Mesures adoptées par certains établissements mais en l’absence de fondements scientifiques ou de consensus concernant l’efficacité. (...) »

C.- Le Conseil Supérieur d’Hygiène (« C.S.H. ») est l'organe d'avis scientifique du Ministère des Affaires Sociales, de la Santé Publique et de l'Environnement pour toutes les questions relatives à la santé publique et l'environnement (Belgique) : cliquez ici.

Dispositions légales (Ces dispositions sont valables jusqu'au 31 décembre 2000. Pour les textes de loi qui succèdent à cette date, se référer aux actualités du Moniteur Belge). Le Conseil Supérieur d’Hygiène («C.S.H.») a été instauré par l’AR du 15 mai 1849, instituant un Conseil Supérieur d’Hygiène publique. Il a été réorganisé par l’AR du 14 septembre 1919 (MB 01.10.1919), l’AR du 4 décembre 1990 (MB 24.01.1991), l’AR du 20 juin 1994 (MB 26.07.1994), l’AR du 11 avril 1995 (MB 20.05.1995), l’AR du 31 mai 1996 (MB 08.10.1996).



D.- Définitions usuelles : (^a)

hygiène nom féminin
(grec hugieinon, santé)

1. Partie de la médecine étudiant les moyens individuels ou collectifs, les principes et les pratiques qui visent à préserver ou favoriser la santé.
2. a. Ces principes et ces pratiques. Hygiène alimentaire.
2. b. Fait de respecter ces principes. Avoir une stricte hygiène de vie.
3. Ensemble des soins apportés au corps pour le maintenir propre. Hygiène du cuir chevelu.
4. Ensemble des conditions sanitaires d'un lieu. Un local sans hygiène.

propreté nom féminin

1. Qualité de ce qui est propre, exempt de saleté.
2. Qualité de qqn qui est propre.
3. Fait, pour un enfant, un animal domestique, d'être propre.

propre adjectif
(latin proprius)

1. Qui n'est pas taché ni souillé. Des vêtements, des mains propres.
- Fig., iron. Nous voilà propres ! : nous sommes désormais dans une situation fâcheuse, désagréable.
2. Spécialt. Qui a été lavé, nettoyé. Mettre une chemise propre.
3. Qui est bien entretenu, régulièrement nettoyé. Un restaurant propre.
4. a. Qui soigne sa mise, ses vêtements. Il est toujours propre.
4. b. Se dit d'un enfant, d'un animal domestique qui contrôle ses sphincters.
5. Qui ne pollue pas, respecte l'environnement. Usine, voiture propre.
6. Fig. Honnête, moral. Son passé n'est pas très propre.

stérilité nom féminin

État de ce qui est stérile, de qqn de stérile.

stérile adjectif
(latin sterilis)

1. Qui ne porte pas de fruits, qui ne produit pas. Arbre stérile, terre stérile.
2. Qui est inapte à la génération. Femelle stérile.
3. Méd. Qui est exempt de tout germe microbien.
4. Fig. Qui ne produit rien, sans imagination. Esprit stérile.
5. Sans résultat, vain, inutile. Discussions stériles.

nosocomial, e, aux adjectif
(grec nosos, maladie, et komeîn, soigner)

Se dit d'une infection contractée lors d'un séjour en milieu hospitalier.

L'expertise et l'orthodontie.

Traitement par «BIONATOR».

" Bionator A modified removable functional appliance, developed by Baiters to provide better control of the buccal musculature. " (¹)

Cas clinique.

Patient G. C., du sexe féminin, né le 9 mars 1988 et traité par un appareil amovible de type «Bionator» dès 1997.

L'enfant a été référé par un praticien généraliste vers un spécialiste en orthodontie. L'appareil «Bionator» a été porté depuis septembre 1997 jusqu'à novembre 2000, soit ± 37 mois. Une fracture accidentelle de l'appareil a interrompu définitivement le traitement orthodontique à cette dernière date.

Septembre 1997. Lors de la première mise en place de l'appareillage «Bionator», le passage des divers fils métalliques, de lingual vers vestibulaire en passant entre les tables occlusales des dents, a maintenu une ouverture «brutale» (^N.B.) de la D.V.O. («Dimension Verticale d'Occlusion») associée inéluctablement à une réduction de l'E.I.O.R. («Espace Inter-Occlusal de Repos»).  
 

(N.B.) « brutale » en regard de la précision de la proprioception (de 0,001 à 0,01 mm, soit 1 à 10 microns) ; le diamètre des fils orthodontiques variant de 0,7 à 1,2 mm (700 à 1.200 microns).     ECHELLE de 1 à 1.000 % de mm 200 microns Papier à articulé de P. A. C. 40 microns « Micro » papier à articulé 10 microns Propriocepteur desmodontal 1 micron Propriocepteur desmodontal 700 microns 28,6 %  5,7 %  1,4 %  0,14 %  1.200 microns 16,6 %  3,3 %  0,83 %  8,3 e-4 %    Ci-dessus, les variations vont de 1 à 30 x. A titre comparatif :   Echelle 1 à 10 :

 
 
Novembre 2000. Le spécialiste en orthodontie constate l'apparition de claquements articulaires «exquis» et réfère le patient à un spécialiste en occlusodontologie.

Examen clinique et traitement occlusal.

• Première séance. Les claquements sont perceptibles principalement du côté de l'A.T.M. («Articulation Temporo-Mandibulaire») gauche. Au niveau occlusal, des facettes d'abrasion sont visibles sur les versants des cuspides des premières molaires dans la quatre quadrants. Ces facettes d'abrasion dénotent l'existence d'un bruxisme dont une part est d'origine iatrogène : ouverture «brutale» de la D.V.O. associée à une réduction de l'E.I.O.R. Par habitude ludique, le patient arrive à mobiliser brutalement ses A.T.M. de sorte à faire entendre un claquement puissant « qui amuse les amis en classe, mais pas notre Enseignant », nous avouera-t-elle.
  Après décontraction musculaire, une béance de plus de deux millimètres s'observe entre les couples canins, gauche et droit. Notons que la béance canine est une des étiologies du bruxisme. Au niveau des blocs prémolaires et molaires, l'occlusion des dents semble correcte. Par des composites photopolymérisables, les béances canines sont comblées. Les bruits articulaires disparaissent aussitôt, du moins en apparence.
• Deuxième séance, à 96 heures de la première. Le patient nous informe qu'il a pu reproduire le claquement articulaire ludique dès le lendemain, mais que les bruits sont moins puissants en intensité qu'auparavant.
  Après décontraction musculaire, une nouvelle béance de plus de deux millimètres s'observe entre les couples canins, gauche et droit, et ce malgré la présence des composites. En réalité, il y a mise en évidence de contacts sur les versants des cuspides distales des couples premières molaires, gauches et droits. A cette séance, la béance s'observe aussi bien au niveau des couples canins, qu'au niveau des couples prémolaires, gauches et droits. Il faut en déduire que la mandibule peut subir à cette deuxième séance une rétrusion par rapport aux constats cliniques de la première séance.
  Une légère correction (« meulage sélectif ») est apportée sur la pente des versants de ces cuspides molaires, ce qui permet de refermer les béances constatées, canines et prémolaires (ou « fermeture de l'occlusion »).
  Les versants disto-vestibulaires des cuspides disto-vestibulaires des molaires mandibulaires et les versants mésio-linguaux des cuspides disto-vestibulaires des molaires maxillaires sont concernées par le meulage sélectif.
  Ce dernier tend par la même occasion de ramener le sommet des cuspides disto-vestibulaires des molaires mandibulaires dans le sillon mésio-distal des molaires maxillaires.
  Pour rappel : les classes d'E. H. Angle n'ont aucune signifcation clinique en occlusodontologie. Seule la stabilité occlusale placée dans une relation myodéterminée asymptomatique importe.
  Par le meulage sélectif, la fermeture des béances (canines et prémolaires) bilatérales observées lors de cette deuxième séance clinique correspond aussi à une réduction de la D.V.O. (« hauteur axiale des couples dentaires maxillo-mandibulaires » lorsque les arcades dentaires sont en occlusion) et à une augmentation correspondante de l'E.I.O.R. Le nouveau chemin de fermeture mandibulaire répond à une rétrusion mandibulaire ; l'inverse de ce que l'appareil de type « Bionator » avait provoqué lors du début du traitement orthodontique en septembre 1997.
• Troisième séance, à 48 heures de la seconde. Une béance canine de 0,25 mm s'observe aussi bien à gauche qu'à droite, ce qui dénote une rétrusion complémentaire de la mandibule. De nouvelles corrections sont apportées aux versants des cuspides des molaires et des contacts canins en occlusion sont retrouvés. Afin de parfaire la relation maxillo-mandibulaire, des composites sont placés entre les tables occlusales des molaires et des canines, assurant ainsi un parfait calage occlusal. Au niveau des prémolaires, certains contacts existent, mais uniquement entre les versants des cuspides. Ces contacts versant-versant évolueront vers des contacts pointe cuspdienne-fosse occlusale dans les mois qui viennent, le temps que les secondes molaires terminent leur éruption. Lorsque les prémolaires et molaires auront stabilisé la relation maxillo-mandibulaire dans une position myodéterminée asymptomatique, nous déposerons progressivement les composites au niveau des canines et des molaires. Ceci peut prendre plusieurs années.
• Conclusion. Il est indispensable de préserver la D.V.O., l'E.I.O.R associé à cette D.V.O., la relation myodéterminée asymptomatique et les rapports occlusaux des couples maxillo-mandibulaires lors d'un traitement orthodontique, que ce dernier soit effectué à l'aide d'un appareillage fixe ou d'un appareillage amovible.
  A défaut, le patient découvre les répercussions occlusales du traitement iatrogène au niveau de la musculature manducatrice et/ou au niveau des A.T.M.

Guy Cotton

L'expertise et l'occlusion.

Sans entrer dans les détails, la distance verticale «nez-menton» ou «Dimension Verticale d'Occlusion» («D.V.O.») et l'équilibrage occusal sont les sources les plus fréquentes d'échecs thérapeutiques et de litiges juridiques lors d'une réhabilitation orale, fixe ou amovible. Le praticien qui s'engage en pareille restauration doit avoir une connaissance et les compétences suffisantes selon les « dernières » données acquises de la science.

Tout praticien a le droit à l'erreur : tout le monde peut se tromper et personne n'est parfait. Par contre, la faute, de par ses conséquences, crée un dommage pour le patient et de ce fait, reste juridiquement impardonnable. Cette faute peut se manifester à plusieurs étages :

• faute de par le diagostic ou le traitement lui-même,
• faute de négliger l'évolution des symptômes dont le patient informe le praticien,
• faute par absence de diagnostic ou de traitement,
• faute de ne pas s'entourer des confrères, des connaissances ou des conseils plus éclairés (Savoir « passer la main » au bon moment et à des confrères plus compétents - « Dernières » (¹) données acquises de la science).

Le Droit ne dit rien ou presque rien ! . . . Par contre, la jurisprudence, ne s'accorde comme REFERENCE universelle, que de comparer le comportement thérapeutique de tout praticien mis à la cause, sur base du comportement qu'aurait eu un praticien hypothétique, de même niveau, placé dans les mêmes conditions, conscient de ses devoirs, prudent et étant averti des « dernières » (1) données acquises par la science et admises d'une manière générale par la profession.

Comme signalé dans les précédentes pages, encore faudrait-il que la pratique de l'enseignement de l'occlusodontie et de l'occlusodontologie puisse répondre à toutes les exigences des praticiens désireux de s'aventurer dans les traitements et réhabilitations de petites, moyennes ou grandes étendues. N'oublions pas que le « primum non nocere » traditionnel impose aussi que le praticien apporte les meilleures réponses thérapeutiques au moindre de ses soins : prévention, interception et compensation ne sont-elles pas les seules règles de la profession ?

Dès l'instant où l'enseignement ne peut apporter la preuve d'une dispensation parfaite de l'occlusodontie et de l'occlusodontologie, peut-on raisonnablement reprocher au praticien d'avoir voulu « rendre service » à son patient ?

Lors d'un désaccord avec son patient, le praticien risque aussi d'être rapidement l'objet d'un « certificat anticonfraternel », première source de concrétisation du litige entre un patient et son praticien (²). Fort heureusement, les suites juridiques démontrent que la délation du praticien ne va pas toujours à l'avantage du patient. Le patient n'a aucun intérêt à rencontrer son praticien devant un tribunal et, le Droit ayant sa propre REFERENCE universelle (voir ci-avant), l'arrangement amiable vaut parfois mieux que le meilleur des procès où l'une des parties mises à la cause gagne rarement seule.



(¹) En l'an 2000, cette notion est plus d'application en France qu'en Belgique.
(²) PLESKOFF R. Compagnie Nationale des Experts Judiciaires en Odonto-Stomatologie («C.N.E.J.O.S.»), Paris (France).

---

DIMENSION VERTICALE d'OCCLUSION.

La dimension verticale d’occlusion fonctionnelle.

La distance point sous-nasal / gnathion a deux positions particulières intéressant le clinicien :

1. la Dimension Verticale d’Occlusion (D.V.O.) avec les dents antagonistes en intercuspidie maximale. Cette D.V.O. dépend de l’état, voire de la présence des couronnes des dents.
2. la Dimension Verticale de Repos (D.V.R.) où la musculature manducatrice adopte une position « de repos physiologique ». La position de repos est fluctuante au cours de la vie et dépend aussi du paramètre gravité terrestre (position de la tête).

Dans cette dernière situation, les dents sont toujours en inocclusion, et l’espace qui les sépare est appelé « Espace d’inocclusion » ou « Espace inter-occlusal de repos » ou encore plus couramment « Espace libre ».

L’espace libre.

Celui-ci est très variable d’un individu à l’autre et dépend à la fois de la D.V.O. et de la D.V.R. 

·          L’Espace libre doit exister. Il n’est pas exagéré de dire qu’il est vital.

·          La suppression de l’Espace libre est toujours d’origine iatrogène.

·          Par nécessité, la nature ne s’en rend jamais coupable.

·          L'espace libre doit toujours s'apprécier sans aucune contrainte, endogène ou exogène.

La dimension verticale d’occlusion dysfonctionnelle.

1. La sous-occlusion. L’espace phonétique est anormalement important. La sous-occlusion se rencontre dans l’infragnathie organique, la disparition du calage occlusal postérieur, l’abaissement iatrogène de la D.V.O. et l’abrasion généralisée des arcades dentaires (bruxisme). La variété des symptômes peut être la disparition du rouge des lèvres, l’accentuation des plis naso-géniens et mentonnier, l’hyper développement des masséters, certaines dents versées et/ou mobiles, les indentations sur les faces latérales de la langue, la glossodynie, la ligne de morsure sur les face internes des joues, les contractures des muscles élévateurs de la mandibule (masséters et temporaux), trapèzes, cervicaux postérieurs ou sterno-cléido-mastoïdiens, la sensation de fatigue des mâchoires, la dyskinésie mandibulaire, les craquements et claquements articulaires, les manifestations otologiques (baisse de l’ouïe, bourdonnements et sifflements, vertiges, hypoacousie), les troubles de l’élocution (chuintement), les parafonctions (interposition labiale entre les dents), la sensation d’avoir une secrétion salivaire trop abondante, etc.



2. La sus-occlusion. L’espace libre est inexistant. La sus-occlusion est toujours d’origine iatrogène. Elle représente une situation dysfonctionnelle grave qui engage la  responsabilité du praticien. Les causes peuvent être la gouttière occlusale, la prothèse qui supprime l’Espace libre, ou le traitement orthodontique. La variété des symptômes peut être un psychisme très perturbé, des grimaces, les contractures et spasmes des muscles élévateurs et abaisseurs, la difficulté de fermer les lèvres, les troubles de l’élocution, la perlèche, la glossodynie (rare et inconstante), des troubles neuromusculaires au niveau des muscles manducateurs et bien au-delà (algies cervico-scapulaires), les manifestations otologiques (bourdonnements et sifflements, vertiges), les troubles de la convergence oculaire, le larmoiement discontinu, une hygiène buccale négligée, les abrasions sur les facette occlusales prothétiques, l’interposition linguale, etc.

Références : JEANMONOD A. Occlusodontologie. Applications cliniques. Editions CdP, Paris (France). 1988. Synthèse p. 99 à 114.  
 
 
La jurisprudence belge et l'occlusion.

Numéro : JB09997_1
Date : 1992-04-07 (7 avril 1992)
Juridiction : Cour d'appel de Bruxelles, Chambres civiles, 16^ème chambre.
Siège : LUMEN

---

Chapeau
RESPONSABILITE PROFESSIONNELLE. - Dentiste. - Prothèse.

---

Sommaire
Commet une faute le dentiste qui ne rééquilibre pas l'articulé dentaire de son client.
Le praticien se devait de refuser de placer le bridge si celui-ci était voué à se casser à bref délai sauf si le patient avait refusé le traitement préconisé et avait accepté en connaissance de cause le risque ainsi couru.
Le praticien qui a conçu une prothèse qui devait nécessairement se briser à brève échéance en raison de l'occlusion défectueuse dont souffrait son patient engage sa responsabilité.

---

Publication
- REVUE GENERALE DES ASSURANCES ET DES RESPONSABILITES DE 1994 (P.12250)

---

 
 
De là en déduire que la non-équilibration des dents naturelles antagonistes peut entraîner une faute, n'y a-t-il pas qu'un tout petit pas à franchir ? . . .  
 

---

 
 
Dans la rubrique "Autres liens", vous trouverez les liens vers des moteurs de recherche, juridiques et autres.
Si vous trouvez d'autres jurisprudences d'intérêt, transmettez-nous les références afin de complèter cette page :