L'objectif de ce travail est d'évaluer sur les plans expérimental et clinique, l'efficacité d'une nouvelle approche thérapeutique des myélopathies cervicales, la somatotomie subtotale sans greffe. Dans un premier temps, nous avons testé en laboratoire la rigidité de onze rachis cervico-arthrosiques avant et après somatotomie sans greffe. Nous montrons que ce geste chirurgical ne provoque pas de diminution significative de la rigidité pour les efforts maximaux imposés aux colonnes tant en flexion qu'en extension. Dans un deuxième temps, l'évaluation prospective de 77 patients opérés depuis juin 1990, nous permet, avec un recul moyen de plus de 4 ans, de démontrer l'efficacité thérapeutique de ce geste chirurgical, de souligner l'intérêt d'un traitement précoce et de déterminer les facteurs prédictifs de l'évolution, à savoir le score neurologique initial et l'âge du patient.
These experimental and clinical studies were performed to evaluate the efficiency of a new surgical procedure in the treatment of spondylotic myelopathy, the subtotal corpectomy without fusion. In a first step, the biomechanic analysis of eleven human cadaveric cervical spines before and after corpectomy without grafting demonstrated that this procedure does not reduce significantly the cervical stiffness. In a second step, we prospectively evaluate 77 patients operated between 1990 and 1998. The average follow-up period was 53 months (range : 10 to 111 mo). We conclude that this procedure is a safe and efficient treatment for cervical spondylotic myelopathy. No fusion is required regardless of the number of levels, providing there is no preoperative instability. We showed that clinical myelopathy severity and age are significant predictors of the outcome.
La myélopathie cervico-arthrosique (MCA) est l'affection médullaire la plus fréquente après cinquante ans (3, 5, 6). Secondaire à la compression de la moelle cervicale par des lésions arthrosiques du rachis, son expression clinique est protéiforme (6, 9). Cette inconstance séméiologique d'une part ainsi que les multiples gestes chirurgicaux proposés d'autre part, expliquent les nombreuses controverses pronostiques et thérapeutiques retrouvées dans la littérature (3, 4, 5, 6). Dans ce travail, nous rapportons les résultats expérimentaux et cliniques d'une nouvelle approche chirurgicale, la somatotomie subtotale sans greffe (SSG).
Depuis la publication de Pansini et Lore en 1972 (8), la somatotomie médiane avec greffe osseuse (SAG) a démontré son efficacité dans le traitement des MCA. Cette intervention se termine par une arthrodèse, aujourd'hui de plus en plus souvent associée à une ostéosynthèse par plaque vissée ce qui n'est pas sans augmenter la fréquence des complications (2). En 1985, Sénégas présente, dans une série de 45 patients, 8 myélopathies pour lesquelles une greffe osseuse n'a pas été réalisée après la corporectomie (10). Nous n'avons pas trouvé dans la littérature d'étude biomécanique concernant le comportement du rachis cervical après SSG, ce qui explique vraisemblablement l'absence d'intérêt manifesté par les chirurgiens pour ce geste hautement simplificateur. Notre premier but a été d'entreprendre une telle étude expérimentale.
Fig.1
Onze rachis s'étendant de C1 à D2 ont été prélevés sur des cadavres frais. L'âge moyen du décès est de 76 ± 5 ans (68-86 ans). Tout en préservant les structures articulaires et disco-ligamentaires, la colonne est débarrassée des tissus mous. Une étude radiographique s'assure de l'absence d'instabilité et de lésions ostéolytique ou traumatique. Chaque extrémité est scellée dans un socle en plastique qui va s'ajuster sur chacun des bras de levier de 200 mm d'une presse électromagnétique (Fig.1). Une charge est appliquée à vitesse constante (2 mm/s) en flexion puis en extension pour atteindre un moment de force de 1000 Nmm. Un inclinomètre Sensorex mesure la rotation en degrés (d) de chaque bras de levier en fonction de la charge imposée. Les mesures sont recueillies sur le cinquième cycle avant et après corporectomie. Celle-ci, en forme de cône tronqué, entreprend le 1/3 médian du mur antérieur et les ¾ du mur postérieur de C5. Les uncus sont scrupuleusement respectés (Fig.2).
Fig.2
Les données sont représentées sur un graphique avec, en abscisse, l'angle de rotation exprimé en degrés et, en ordonnée, le moment de force en Nmm. La tangente à la courbe exprime la rigidité du système. Elle a été mesurée entre 200 et 400 Nmm puis en fin de charge entre 800 et 1000 Nmm. Les résultats ont été comparés avant et après somatotomie par un test t pour variables appariées.
Au début de la mise en charge, entre 200 et 400 Nmm, la rigidité moyenne en flexion pour les colonnes intactes est de 61 ± 7 Nmm /d (c) et de 46 ± 4 Nmm/d (d) après somatotomie (Fig.3). En extension, la rigidité moyenne est de 73 ± 11 Nmm/d pour les rachis intacts et de 67 ± 11 Nmm/d après somatotomie de C5.
Fig.3 : Relation entre le Moment de flexion (Nmm) et l'amplitude moyenne de la flexion (degrés) observée sur 11 rachis cervicaux. La tangente à la courbe exprime la rigidité du système. (a = 194 ± 22 Nmm/d, b = 184 ± 18 Nmm/d - p < 0,11 et c = 61 ± 7 Nmm/d, d = 46 ± 4 Nmm/d - p < 0,01)
En charge maximale, de 800 à 1000 Nmm, la rigidité moyenne en flexion est de 194 ± 22 Nmm/d (a) pour les colonnes intactes et de 184 ± 18 Nmm/d (b) après somatotomie (Fig.3). En extension, elle est de 208 ± 21 Nmm/d avant corporectomie C5 et de 210 ± 21 après.
Il n'existe pas de diminution significative de la rigidité en charge maximale tant en flexion (t = 1,74, p = 0,11, dl = 10) qu'en extension (t = 0,69, p = 0,5, dl = 10). Au début de la mise en charge, il existe une diminution significative de la rigidité en flexion (t = 3,05, p = 0,01, dl = 10) mais pas en extension (t = 2,11, p = 0,06, dl = 10).
Sur trois colonnes, une charge en flexion a été poursuivie jusqu'à obtenir une perte brutale et complète de la rigidité. La valeur moyenne de cette charge est de 8,13 ± 2,91 Nm. L'instabilité des colonnes est provoquée par la rupture des capsules articulaires postérieures en C5/6.
Le modèle expérimental que nous avons développé est comparatif et dès lors, il se devait de ne pas être destructif. Le caractère dégénératif des colonnes prélevées se rapproche des situations cliniques dans lesquelles la SSG est proposée. Le choix du niveau C5 a été guidé par la fréquence d'atteinte de ce niveau dans les séries cliniques. Nos conditions expérimentales sont comparables à celles décrites dans la littérature (7).
Dans celle-ci, nous n'avons retrouvé qu'une étude de Panjabi portant sur les conséquences biomécaniques observées après sections horizontales successives des divers composants du rachis cervical (7). Cet auteur montre, entre autres choses, que la section de toutes les structures disco-ligamentaires antérieures jusqu'au ligament vertébral commun postérieur (LVCP), ne provoque pas d'instabilité rachidienne. Cependant, comme pour la plupart des études biomécaniques, elle se limite à l'analyse d'une seule unité fonctionnelle comportant un disque et les corps vertébraux adjacents. La SSG implique quant à elle plusieurs unités fonctionnelles.
La contrainte moyenne qui conduit à la rupture de nos rachis est de 8,13 Nm ce qui est le double des valeurs observées par Panjabi lors des sections antérieures réalisées jusqu'au LVCP (7). Comme lui, nous observons une perte brutale et complète de la stabilité du rachis. Ces valeurs sont largement dans la limite des contraintes physiologiques.
Notre étude biomécanique démontre que la SSG ne fragilise pas la colonne cervico-arthrosique stable et que, dans ces conditions, il est inutile d'interposer une greffe.
En 1992, Rowland, alors Président de l'American Academy of Neurology, mettait en doute l'utilité du traitement chirurgical des MCA et plaidait pour l'instauration d'une étude multicentrique randomisée. Le but de ce travail est de confirmer l'efficacité de l'approche antérieure dans le traitement de cette myélopathie et de démontrer que l'absence de greffon réduit le nombre de complications et n'engendre pas d'instabilité.
Notre étude prospective porte sur 23 femmes (30 %) et 54 hommes (70 %) porteurs d'une MCA opérée entre juin 1990 et décembre 1998. L'âge moyen est de 64 ± 10,2 ans avec des extrêmes allant de 40 à 87 ans. La durée d'évolution préopératoire est de 19,3 ± 28 mois. Le nombre moyen de niveaux atteints s'élève à 2,4 ± 0,31. Le recul moyen postopératoire est de 53 ± 28 mois (11-111 mois).
Pour évaluer les patients avant (Score Initial : ScI) et après le geste chirurgical (Score Final : ScF), nous avons utilisé l'échelle fonctionnelle décrite par Milbouw (6). Après quantification de la motricité des quatre membres, des fonctions sphinctériennes et des plaintes douloureuse, un score de 0 à 7 est attribué. Plus l'atteinte est sévère, plus le score est élevé. Tous les malades ont passé des radiographies du rachis cervical avec des épreuves dynamiques en préopératoire puis 2 jours, 1 mois et 6 mois après l'intervention. Les patients ont tous bénéficié d'une myélographie cervicale avec myélo-scan. Pour soixante quatre d'entre eux, on a effectué une imagerie par résonance magnétique (Fig.4).
Fig.4 : IRM (T1) préopératoire d'un patient présentant une myélopathie cervico-arthrosique. Elle démontre une compression importante de la face ventrale de la moelle de C4/5 à C6/7.
Le rachis cervical est abordé en avant du sterno-cléïdo-mastoïdien. Les espaces discaux sont fraisés puis la somatotomie centrale débute à l'aide de pinces gouges. Elle se poursuit jusqu'au LVCP qui est réséqué. Cette tranchée est ensuite élargie latéralement avec des fraises et des pinces de Kérisson pour atteindre 18 à 20 mm à sa face postérieure et 12 à 14 mm en avant (Fig.5).
Fig.5
Pour mesurer l'association entre le ScF et les autres variables (Age, sexe, ScI, Durée d'évolution, Nombre de niveaux opérés), nous avons eu recours à la méthode de régression simple et multiple. Une régression logistique ordinale à également été appliquée à titre de confirmation.
Le score fonctionnel Initial des 77 patients est égal à 3,6 ± 1,3 (extrêmes : 1-7) alors que le Score Final vaut 1,7 ± 1,2 (extrêmes : 0-5). Ce dernier est significativement abaissé par rapport au ScI (p < 0,001). Soixante huit patients (89 %) ont été améliorés et 9 (11 %) ont été stabilisés par le geste chirurgical. Nous n'avons observé aucune détérioration fonctionnelle.
Au niveau individuel, on constate que le ScF est significativement corrélé au ScI (r = 0,67, p < 0,0001) et à l'âge (r = 0,35, p < 0,0017). Par contre, on n'observe pas d'association avec le sexe (p = 0,99) ni avec le nombre de niveaux (p = 0,39) ni avec la durée d'évolution préopératoire (p = 0,43). Lorsqu'on essaye de prédire le ScF à partir de l'ensemble des covariables, on constate que seul le ScI est significatif (p < 0,0001). L'âge n'apparaît plus comme un facteur significatif. On peut écrire : ScF = 0,59 x ScI - 0,37.
Les bilans radiologiques postopératoires n'ont mis en évidence aucune instabilité malgré l'absence de greffon et ils confirment la bonne décompression médullaire (Fig.6). Nous n'avons observé aucune complication générale. Cinq complications locales ont été enregistrées : trois radiculopathies C5 et une atteinte récurentielle régressives ainsi qu'un hématome postopératoire.
Fig.6 : IRM (T2) réalisée chez le même patient, 6 mois après somatotomie subtotale allant du 1/3 inférieur de C4 au 1/3 inférieur de C7 et sans greffe osseuse. On note le bon alignement vertébral et la décompression de la face ventrale de la moelle cervicale avec expansion des espaces sous-arachnoïdiens pré-médullaires.
Avec 89 % d'améliorations et 11 % de stabilisations cliniques, nous confirmons l'efficacité de la chirurgie antérieure dans le traitement des MCA (3, 4, 5, 6, 10). Par notre geste chirurgical, la SSG, qui a l'avantage de maintenir une mobilité rachidienne aux niveaux opérés, nous démontrons que l'immobilisation engendrée par la greffe n'est pas un des facteurs essentiels du traitement. En outre, la SSG évite le développement de complications secondaires sous forme de sténoses ou d'instabilités aux niveaux cervicaux mobiles adjacents à la greffe et qui s'observent dans 25 à 30 % des cas(1, 2).
En ne rapportant aucune instabilité postopératoire, notre étude clinique confirme nos données expérimentales. La SSG, décidée en l'absence d'instabilité préopératoire sur les radiographies dynamiques, ne fragilise pas la colonne cervico-arthrosique des patients. Par contre, le geste chirurgical et les suites opératoires sont grandement simplifiés et le taux des complications est spectaculairement réduit puisque certains auteurs rapportent jusqu'à 17 % de problèmes en relation directe avec la greffe osseuse (2).
Enfin, notre analyse statistique des facteurs prédictifs de l'évolution démontre que l'état fonctionnel du patient, à savoir le ScI est le facteur essentiel à prendre en considération. Il existe une relation hautement significative entre le ScF et le ScI. Ceci nous fait dire qu'une intervention doit être proposée précocement avant que des lésions irréversibles ne se soient installées.
La SSG est, dans la grande majorité des cas, le traitement de choix de la MCA. Elle doit être proposée précocement. L'absence de greffon, tout en simplifiant la technique, ne fragilise pas le rachis cervical. Cette technique évite par contre les nombreuses complications liées à la greffe.
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