Neurologisch onderzoek
Wel zijn er klachten die een neuroloog doet denken aan de mogelijkheid van MS.
Dat zijn moeheid, gezichtsverlies aan een of beide ogen, moeite met lopen, problemen met het ophouden van de urine.
Wanneer deze klachten, vooral in combinatie bij jonge mensen voorkomen, kan de neuroloog aan MS denken en zal eerst een neurologisch onderzoek uitvoeren.
Dit neurologisch onderzoek bestaat uit een serie testen.
De neuroloog doet deze testen bij de patient om aanwijzingen te vinden voor een letsel in het zenuwstelsel.
Het gaat er in eerste instantie om dat het aannemelijk gemaakt wordt dat er een letsel is en waar het letsel zit.
Het kan zijn dat de neuroloog bij het onderzoek afwijkingen vindt die passen bij een beschadiging van het perifere zenuwstelsel.
Daarmee is MS dan zo goed als uitgesloten.
Het onderzoek van het zenuwstelsel is uitgebreid.
Eerst worden de zogenoemde hersenzenuwen onderzocht.
Hierbij horen de ogen, oren, gevoel van het gezicht, spieren van het gezicht en de nek.
Daarna worden de armen onderzocht, het gevoel, de spierkracht, de spanning van de spieren, de besturing van de armen en de reflexen.
Het testen van de reflexen wordt gedaan door met een hamertje op een pees van een spier te slaan.
Als een reactie trekt de spier samen, een bekende reflex is de kniepeesreflex.
Met het hamertje wordt op de kniepees juist onder de knie geslagen, terwijl men het onderbeen over de rand van de onderzoekstafel laat hangen.
Als reactie spant de bovenbeenspier zich aan en het been maakt een trekbeweging.
De armen en de benen worden op eenzelfde manier onderzocht, ook wordt het lopen bekeken.
Verhoogde reflexen zijn vaak voorkomende afwijkingen bij armen en benen.
Bij het onderzoek van de ogen bekijkt de neuroloog met een lamp in het oog.
Hij kijkt hier vooral naar de plaats waar de oogzenuw in het netvlies uitmondt.>br> Wanneer de oogzenuw ooit ontstoken is geweest, is er een litteken te zien.
De neuroloog laat de patient naar zijn bewegende vinger kijken en let erop of de ogen gelijktijdig dezelfde richting op gaan.
Soms zijn er afwijkingen die de patient zelf nog niet opgevallen zijn.
De neuroloog strijkt met een stokje of punt van het hamertje onder de voetzool.
Hij kijkt dan nauwkeurig naar de reactie van de tenen.
Normaal moeten de tenen een soort grijpbeweging maken.
Bij MS wordt vaak een afwijkende reactie gezien: in plaats van te buigen, strekt de grote teen zich terwijl de andere tenen wel buigen.
Deze afwijkende reactie wordt voetzoolreflex volgens Babinski genoemd.
In het begin van de ziekte is dit bij veel patienten de enige afwijking die men vindt bij het neurologisch onderzoek.
Het belang van een neurologisch onderzoek kan niet genoeg benadrukt worden.
Het belang is tweerlei: allereerst kan de neuroloog door het vinden van afwijkingen op het spoor gezet worden van MS en dan aanvullend onderzoek doen in die richting.
Ten tweede kan het neurologisch onderzoek aanwijzingen geven voor het bestaan van een andere aandoening aan het centrale zenuwstelsel.
MRI - scan
De afwijkingen veroorzaakt door het ms-proces zijn goed zichtbaar te maken met MRI.
Om de diagnose ms goed te kunnen stellen is een MRI-scan nodig en met een MRI kan ook toename van ms-afwijkingen worden aangetoond.
Dit laatste is zeer belangrijk bij onderzoek naar nieuwe medicijnen.
Met de MRI-scan is bijvoorbeeld aangetoond dat behandeling met Interferon-beta een sterke vermindering van de ms-afwijkingen in de MRI veroorzaakt.
Het is voor een behandelend neuroloog van belang om te weten of de ziekte actief is.
Soms is dat moeilijk op te maken uit klachten en verschijnselen, bijvoorbeeld als oude verschijnselen lijken toe te nemen.
In zo'n geval kan een nieuwe MRI vaak helpen bij het bepalen van de verdere behandeling.
Als er nieuwe verschijnselen zijn ontstaan is het voor de neuroloog belangrijk om te weten hoe ernstig deze zijn.
Een MRI kan helpen daarin inzicht te krijgen.
De haarden die op een MRI worden gezien hebben elk een andere samenstelling en bouw.
Sommige haarden duiden op weefselafbraak, andere alleen op een stoornis van de myeline, waarbij de zenuwvezels intact zijn gebleven.
Weer andere tonen volledig herstel, maar blijven zichtbaar door een teveel aan water.
Daarnaast is het aantal haarden dat in opeenvolgende MRI-scans verschijnt en verdwijnt ongeveer tien keer zo groot als het aantal aanvallen in hetzelfde tijdvak.
Er zijn dus veel haarden op de MRI-scan die niet met aanvalsverschijnselen gepaard gaan.
Ca. 5% van de ms-patienten hebben geen afwijkingen op de MRI-scan.
Lumbaalpunctie
De vloeistof kan afgenomen worden voor onderzoek door middel van een ruggenprik (lumbaalpunctie).
De ruggenprik wordt laag in de rug gedaan omdat daar geen risico bestaat op beschadiging van het ruggenmerg.
Het ruggenmerg houdt op ter hoogte van de tweede lendenwervel.
Hierna ontspringen een aantal zenuwen, dit lijkt een beetje op een paardenstaart.
Om deze paardenstaart heen bevinden zich de vliezen met het hersenvocht.
Ter hoogte van deze paardenstaart wordt de ruggenprik uitgevoerd.
Een arts kan rustig in deze paardenstaart prikken zonder een zenuw te beschadigen.
Dit is te vergelijken met het steken van een krulspeld in een haarlok, de haren wijken uiteen zonder beschadigd te worden.
Zo is het ook met de paardenstaart : de zenuwen wijken uit elkaar zonder te beschadigen.
Hier tapt men het hersenvocht af, het is een heldere vloeistof het lijkt op water.
Een ruggenprik kan lang duren omdat het hersenvocht druppelsgewijs naar buiten komt.
Een ruggenprik wordt meestal uitgevoerd terwijl de patient op de linkerzij ligt met de rug bol gebogen.
Op die manier gaan de wervels uit elkaar en is het prikken gemakkelijker.
Soms wordt er hersenvocht afgenomen terwijl de patient met bolle rug zit op de rand van het bed.
Normaal is de ruggenprik niet pijnlijk.
De patient voelt het wel, maar het is niet erger dan het prikken van bloed in de arm.
Het is belangrijk om een paar misverstanden rond de ruggenprik weg te nemen, een ruggenprik:
Leidt niet tot verlammingen
Leidt niet tot een verergering van MS
Het enige vervelende dat na een ruggenprik kan optreden is de hoofdpijn.
Dit wordt veroorzaakt door het kleine gaatje dat in het vlies achterblijft.
Hierdoor sijpelt er nog na de prik hersenvocht uit het vlies.
De druk in het hoofd wordt daardoor lager.
Wanneer de patient gaat liggen is er geen last, wanneer de patient echter gaat staan wordt de druk in het hoofd nog lager en ontstaat er hoofdpijn.
Deze hoofdpijn gaat vaak over als de patient gaat liggen.
In het algemeen duurt deze hoofdpijn enkele dagen, het gaat bijna altijd vanzelf weer over.
In de zeldzame gevallen dat de hoofdpijn niet overgaat kan de arts een zogenoemde epidural patch aanbrengen.
Er wordt dan door een tweede ruggenprik een beetje bloed van de patient zelf rond het gaatje in het hersenvlies gespoten.
Dit bloed vormt een stolsel en sluit het lek af.
Het is alsof er een lekke fietsband geplakt is, de hoofdpijn is dan ook ogenblikkelijk over.
In het hersenvocht zoekt men naar eiwitten die wijzen op een ontstekingsreactie.
Bij aanvallen komen ontstekingsreacties in de myeline (de isolerende witte stof rond de zenuwuitlopers) op gang.
In die periode is het eiwitgehalte verhoogd en vindt men extra afweerstoffen in het hersenvocht.
Extra eiwitten en antistoffen in het hersenvocht komt niet alleen voor bij MS, maar kan ook voorkomen bij andere ontstekingen.
Bij 90% van alle ms-patienten wordt in het hersenvocht een afwijking gevonden.
Er blijken meer antistoffen in te zitten dan bij gezonde mensen.
Antistoffen worden door het afweersysteem gemaakt om indringers als bacterieen en virussen te lijf te gaan.
Het zijn stoffen die op een bacterie of een virus plakken en deze zo uitschakelen.
In het hersenvocht van ms-patienten komen ze in grote hoeveelheden voor.
Wat dit betekent is nog niet duidelijk.
Er is veel gezocht naar de virussen of bacteriën tegen wie ze gericht zouden zijn, maar een hoofdschuldige is nog niet gevonden.
Tegenwoordig denkt men dat de antistoffen ontstaan doordat het afweersysteem een beetje op hol is geslagen.
Het maakt in het wilde weg antistoffen aan, zonder dat er een indringer is die onschadelijk gemaakt moet worden.
Dit kan betekenen dat er iets mis is met het afweersysteem van ms-patienten.
Samen met de bevindingen bij het MRI-onderzoek van de hersenen (en het ruggenmerg) kan dit onderzoek leiden tot een betrouwbare diagnose.
EMG
De spieren worden onderzocht met naaldjes.
De naaldjes hebben een ingebouwde elektrode waarbij spieractiviteit kan worden gemeten.
Met behulp van de zogenaamde oppervlakte-elektroden kunnen de zenuwbanen in armen en benen worden doorgemeten.
Het totale onderzoek geeft een indruk van de spieractiviteit en de zenuwfunctie.
Echter in de regel zijn de spieren bij MS niet aangetast.
Neurofysiologisch onderzoek
Met gevoelige apparatuur kan men de snelheid van deze stroompjes meten en zo afwijkingen in de hersenen en het ruggenmerg opsporen.
Het zenuwstelsel werkt als een soort net van telefoonkabels, door de zenuwen lopen kleine elekrische stroompjes.
Met gevoelige apparatuur kan men de snelheid van deze stroompjes meten en zo afwijkingen in de hersenen en het ruggenmerg opsporen.
Het onderzoek waarbij men de snelheid van deze stroompjes meet,heet Evoked Potentials.
In het onderzoek wordt namelijk met een elektrische prikkel zoŽn stroompje opgewekt waarvan de snelheid gemeten wordt.
Deze stroompjes kunnen in verschillende gebieden van de hersenen en het ruggenmerg gemeten worden:
Somato Sensory Evoked Potential (SSEP): Tast/Gevoel
Visual Evoked Potential (VEP): Gezichtsvermogen
Brainstem Auditory Evoked Pot. (BAEP): Gehoor
Motor Evoked Potential (MEP): Motorisch systeem
Neurofysiologische onderzoeken zijn geen belastende onderzoeken voor een patient, het zijn geen pijnlijke onderzoeken.
Soms kan het wel wat lang duren, wat vervelend kan zijn voor patienten die snel moe zijn.
Verder moet na het onderzoek het haar gewassen worden, er worden namelijk bij enkele Evoked Potential onderzoeken plakkers op het hoofd geplakt met een gelei eraan die ervoor dient om het meten van de zeer kleine elektrische stroompjes te vergemakkelijken.
Neurofysiologisch onderzoek : SSEP
Wanneer men met de vingertop ergens aan voelt, wordt de druk op de vingertop door drukmetertjes in de huid omgezet in een electrisch stroompje dat door een zenuw in de arm reist naar het ruggenmerg ter hoogte van de hals.
Vandaar gaat het omhoog naar een gebied aan de buitenkant van de hersenen.
Een soortgelijk stroompje gaat vanuit de grote teen door een zenuw in het been naar het ruggenmerg laag in de rug.
Vandaar gaat het verder naar de hersenen.
Bij een SSEP krijgt de patient een aantal plakkers met elektrodes op het hoofd.
De arts of verpleegster dient een geringe elektrische schok toe aan een hand of een voet (dit voel je wel, maar is over het algemeen niet pijnlijk) en meet met de plakkers op het hoofd hoe snel het stroompje door de zenuwbaan naar de hersenen gaat.
De zenuwbanen die men met de SSEP doormeet zijn langer dan bij VEP en BAEP.
Er hoeft onderweg maar een kleine beschadiging in het ruggenmerg te zitten en SSEP meet een vertraging van de snelheid van een van de stroompjes.
Neurofysiologisch onderzoek : VEP
Wanneer er licht in het oog valt, wordt de lichtprikkel op het netvlies omgezet in een elektrisch stroompje en via de oogzenuw doorgeschakeld naar de achterkant van de hersenen, waar men zich bewust wordt van wat men gezien heeft.
Het is vergelijkbaar met de opname van een camera, dat via een kabel wordt geleid naar een beeldscherm.
Tijdens een VEP-onderzoek worden er op het hoofd van de patient plakkers geplakt waarin elektrodes zitten die de zwakke elektrische stroompjes van de hersenen meten.
Dit kan een lichtflits of een schaakbordpatroon zijn.
Daardoor gaat er een klein stroompje lopen van het netvlies van het oog naar de achterkant van de hersenen.
De snelheid waarmee dit gebeurt, wordt gemeten met een VEP.
Bij MS is het een goed middel om een beschadiging van de oogzenuw op te sporen.
Het kan zijn dat de patient een paar jaar daarvoor drie weken blind is geweest aan een oog, in principe mag dit letsel bij het stellen van de diagnose MS niet meegeteld worden.
Als de afwijking echter bevestigd wordt met een VEP-onderzoek kan dit wel meetellen.
Neurofysiologisch onderzoek : BAEP
Het geluid dat het oor binnenkomt, wordt in het binnenoor omgezet in een elktrisch stroompje. Dit is te vergelijken met de werking van een microfoon.
Het stroompje reist van het oor via enkele omwegen door de hersenstam naar een gebied aan de buitenkant van de hersenen, waar men zich het geluid bewust wordt.
Doordat het stroompje zich door de hersenstam beweegt, is de BAEP een methode bij uitstek om beschadigingen in de hersenstam op te sporen.
Letsels in dit gebied komen bij MS vaak voor, alleen merkt de patient zelf hier niet zoveel van.
De BAEP is net zoals de VEP een onderzoek dat voor twee doeleinden bij MS gebruikt wordt.
Naar aanleiding van een klacht van de patient kan een MS-letsel in de hersenstam aan het licht gebracht worden.
Een klacht die kan leiden tot een BAEP-onderzoek is duizeligheid of evenwichtsstoornissen.
Ten tweede kan een BAEP gebruikt worden om een letsel te vinden waar de patient geen last van heeft, maar dat wel steun kan geven aan de diagnose zekere MS.
Neurofysiologisch onderzoek : MEP
Het motorisch systeem regelt het uitvoeren van handelingen en bewegingen.
Wanneer een bladzijde in een boek wordt omgedraaid, vertrekt er vanuit de motorische schors een elektrisch stroompje via het ruggenmerg naar de betreffende spier die dan de gewilde handeling uitvoert.
De prikkel loopt dus omgekeerd aan de prikkel in het sensibele systeem.
Er wordt een prikkel toegediend op het hoofd van de patient, het stroompje loopt dan van de motorische schors via het ruggenmerg naar de spier (in hand of voet) die dan samentrekt.
Deze samentrekking wordt gemeten door een elektrode die met een bandje om de pols of enkel van de patient is vastgemaakt.
De prikkel wordt opgewekt met een magneet, de patient voelt het als een tik op het hoofd, pijnlijk is het echter niet.
Sommige mensen krijgen er lichte hoofdpijn van wanneer er vele prikkels achter elkaar worden gegeven.
Een vreemd gevoel is het aanspannen van de spier zonder dat de patient het zelf wilt, echter ook dit is niet pijnlijk.
Vooral wanneer de neuroloog vermoedt dat zwakte aan een arm of been wordt veroorzaakt door een beschadiging van het ruggenmerg kan een MEP-onderzoek zinvol zijn.
Ook komt het voor dat een patient spieren niet goed aanspant door moeheid of een andere reden.
De neuroloog is er dan niet zeker van of er echt sprake is van spierzwakte.
Een MEP-onderzoek kan in zoŽn geval met het aantonen van een letsel in het ruggenmerg uitkomst bieden.
EDSS
De EDSS'score loopt van 0 tot 10 met tussenstappen van 0,5 waarbij 0 staat voor totale afwezigheid van enige neurologische klachten of afwijkingen.
Tot en met EDSS-score 3,5 ondervindt de patient in zijn/haar dagelijkse functioneren nauwelijks of geen last.
Van 4,0 tot 6,0 is zelfstandig lopen nog mogelijk, waarbij 5,0 correspondeert met een loopafstand van 200 meter en 5,5 met een afstand van 100 meter (zonder te rusten).
Vanaf EDSS 6,0 zijn voor het lopen hulpmiddelen nodig, bij EDSS 7,0 is de patient in feite gebonden aan de rolstoel en kan hij/zij zonder hulp minder dan 5 meter lopen.
Zoals deze beschrijvingen al doen vermoeden, wordt in de EDSS veel gewicht toegekend aan de loopfunctie.
Zelf zal de patient een achteruitgang op de EDSS-score merken aan de toename van klachten.
Maar toename van klachten hoeft niet gelijk op te gaan met verslechtering van de scores.
Het kan zijn dat bij een geringe toename van klachten toch een sprong op de EDSS-score wordt gemaakt en andersom.
Bij toenemende invaliditeit kan de score oplopen tot 10.
Vervolg
Home