FORMULAIRE D’INSCRIPTION (*)
              (A renvoyer, dϋment rempli et signι, avant le 30.04.2007)

                       MATONGE EN COULEURS 2007 – 7θme EDITION
          Evιnιment socioculturel du Dimanche 24 JUIN 2007 de 12H00 ΰ 22H30

1. DENOMINATION ET BREVE DESCRIPTION DE L’ASSOCIATION OU DU GROUPE :

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- Adresse, Code Postal et Ville :

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- GMS:………………………………………………………………… Tιl.:…………………………………………………………………… Fax:……………………………………………

- NUMΙRO DE COMPTE BANCAIRE :

- E-mail: ……………………………………………………………………………………………………… Site Internet:………………………………………………………

- PERSONNE(S) DE CONTACT (Nom, FONCTION, Adresse complθte, Tιl., Fax, GSM, E-mail):

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2. ANIMATION PROPOSEE:

- Type: STAND / ATELIER / CONCERT / CONFERENCE / EXPOSITION / OU AUTRE A PRECISER

- Titre:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

- Brθve description:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

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- Heure de dιbut: ……………………………………………………………… Heure de fin:……………………………………………………………………………

- ANIMATEURS ou MEMBRES DU GROUPE (Nom, Prιnom, Adresse complθte, Tιl., GSM, E-mail):

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3. BESOIN EN MATERIEL - FICHE TECHNIQUE POUR LES GROUPES A JOINDRE EN ANNEXES (SONO):

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4. Estimation du BUDGET de l’animation (uniquement pour Artistes & Ateliers):……………………


DATE ET SIGNATURE :

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(*) Formulaire DUMENT REMPLI ET SIGNE ΰ renvoyer AVANT LE 30 AVRIL 2007 ΰ
KUNGU LUZIAMU, coordinateur, INTERFACE CULTURE ASBL, 89, RUE DE VENISE-1050 BRUXELLES
Email: kungu@skynet.be – Site: http://www.interfaceculture.be
GSM: 0479 77 93 25 – Tιl./Rιp./FAX 02 640 84 60