L'Embolisation des Fibromyomes utérins

Une alternative efficace à la chirurgie pour le traitement des fibromyomes utérins symptomatiques

 
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Evolution post embolisation

Douleur pelvienne

Des douleurs pelviennes modérées à sévères souvent de type crampoïde sont généralement rapportées 46,50,52,53,58,59. Ces douleurs se distribuent schématiquement de manière biphasique. Durant les premières heures (6 à 10 environ), on observe souvent une première phase de douleurs modérées à sévères débutant après l'embolisation de la deuxième artère utérine. Celles-ci sont vraisemblablement dues à la nécrose du tissu cible à savoir le ou les fibromyomes et à l’ischémie de l’utérus. Ensuite on observe habituellement une diminution des douleurs probablement en raison du développement d’une circulation utérine collatérale. Des douleurs résiduelles à mettre en rapport avec la nécrose du fibrome sont ensuite classiquement observées pendant 7 à 10 jours. La sévérité des douleurs est liée à la taille des particules de PVA 52,53,55,57. Les plus petites particules induisent plus de nécrose et de douleurs pelviennes 52,53,55,59.

Différentes approches ont été utilisées pour soulager les patientes pendant les premières heures suivent l’embolisations : anesthésie générale, épidurale, pompe à morphine, anti-inflammatoires, lidocaïne intra-artériel, sédation intraveineuse, etc. Ainsi que pour d'autres auteurs 52,57, la pompe à morphine contrôlée par la patiente associée à des antiémétiques et parfois des anti-inflammatoires non-stéroïdiens nous paraît être une méthode très efficace pour soulager ces douleurs.

La durée d'hospitalisation varie entre 6 et 48 h après la procédure. Habituellement, la sortie de la patiente est prévue dés qu’un effet antalgique suffisant est obtenu par traitement oral.  A domicile, Un anti-inflammatoire non-stéroïdien ponctuellement associé à un narcotique et un antiémétique sont souvent nécessaire pendant la première semaine. En effet, des douleurs intermittentes peuvent survenir durant cette période et peuvent même exceptionnellement persister jusqu’à 8 semaines. La plupart des patientes cependant sont aptes à reprendre le travail après une à deux semaines de convalescence.

Syndrome post-embolisation

Après une embolisation, on peut observer des douleurs pelviennes ou abdominales diffuse, des nausées, des vomissements, une fièvre modérée et d’une légère augmentation de la leucocytose. L’ensemble de ces signes et symptômes constitue le syndrome post embolisation. Ce syndrome survient le plus souvent entre 3 et 5 jours après la procédure. Il est plus fréquent chez les femmes présentant de volumineux fibromyomes 52. Si aucune infection n'est suspectée, seul un traitement symptomatique est requis. Celui-ci est important à prévoir avant la sortie de la patiente afin d’éviter des réadmissions inutiles ou des complications secondaires aux nausées et vomissements (tel qu’un syndrome de Malory Weiss).

Complications immédiates  

Complications angiographiques  

Les complications potentielles de l’angiographiques sont tout à fait exceptionnelles et n'ont pour la plupart jamais été rapportées dans le cadre précis de l’embolisation des artères utérines. Nous les rappelons ici avec le souci d’être complet (tableau 4).

Dissection artérielle

Ces complications sont plus fréquentes en cas de vasospasme. Ce dernier semble favorisé par les analogues de la Gn-RH qu’il est donc recommandé de stopper 1 à 2 mois avant la procédure 57.

Irradiation

Comme toujours l'irradiation doit être réduite au maximum en diminuant le temps de scopie et le nombre d’acquisition. Par ailleurs, ces procédures doivent idéalement être réalisées sur des tables à scopie pulsée. La dose délivrée pendant une procédure d'embolisation est équivalente à 1 ou 3 lavements barytés 59,64. L'effet de l'irradiation sur les ovaires paraît difficilement quantifiable car très faible.

Embolie pulmonaire

Un seul cas d’embolie pulmonaire fatale à été rapporté 20 heures après une embolisation utérine chez une femme de 65 ans. L’origine de l’embolie était une thrombose des veines pelviennes probablement favorisée par l’effet de masse exercé par le fibrome et la diminution du débit artériel.

Complications tardives

Pertes vaginales

Des pertes vaginales anormales parfois accompagnées de fragment de fibromyomes sous muqueux sont parfois observées après une embolisation utérine. Cinq pour-cent des femmes environ présentent ces pertes quelques jours voire quelques mois après la procédure 52,65. Dans la plupart des cas, l'expulsion est spontanée endéans les heures qui suivent l'apparition des symptômes (douleurs crampoïdes et pertes vaginales malodorantes) 52,57,65. Si des fragments de fibromes ne sont pas spontanément expulsés endéans les 24-36 h suivant l'apparition des symptômes, il est recommandé de vider la cavité utérine par hystéroscopie ou curetage afin de prévenir d'éventuelles infections (56).

Aménorrhée et fertilité

Une aménorrhée transitoire ou permanente est rapportée dans 2 à 14 % des cas (moyenne : 5 %). L’aménorrhée transitoire résulte d’une atrophie de l’endomètre. Un retour spontané des menstruations est généralement observé endéans 3 à 6 mois.

Une aménorrhée permanente secondaire à un dysfonctionnement ovarien peut également survenir après une embolisation des artères utérines (47,66). Cette aménorrhée permanente est surtout rencontrée chez les femmes en pré-ménopause. Celle-ci peut-être la conséquence d’une évolution naturelle vers la ménopause. Toutefois un certaine d’entre elles résultent d’une ischémie ovarienne secondaire à la présence d’anastomoses utéro-ovariennes ou à une vascularisation préférentielle des ovaires par les artères utérines. Cette dépendance ovarienne des artères utérines a déjà été mise en cause dans la pathogenèse des ménopauses précoces survenant après hystérectomie 52,67.

Actuellement, il n'existe pas suffisamment de données dans la littérature pour prédire avec certitude le taux de fertilité après embolisation des artères utérines. Dès lors, bien qu’il soit possible qu’il existe une amélioration de la fertilité après embolisation, cette procédure doit être préférentiellement réservée aux femmes sans désir de grossesse. Toutefois il faut souligner que de nombreuses grossesses ont déjà été rapportées après embolisation des artères utérines pour hémostase 68-71 ou pour fibromyome 46,52. Dès lors, il serait intéressant de disposer d'études comparant le taux de fertilité après embolisation à celui de la myomectomie.

Nécrose extensive et infection

Des nécroses extensives des fibromyomes peuvent être compliquées de perforation de l'utérus et d'infection (endométrite, salpingite, abcès) 52,53,55,57-59. Ces complications surviennent dans moins de 1 à 2% des cas 57,72. Typiquement les patientes présentent de la fièvre, des douleurs pelviennes et parfois des pertes vaginales purulentes, le plus souvent 2 à 3 semaines après l'embolisation. Ces patientes sont traitées par antibiothérapie, toutefois quelques infections sévères peuvent nécessiter la réalisation d'une hystérectomie ou se compliquer d'une septicémie fatale (2 cas rapportés)73,74. Une antibiothérapie prophylactique délivrée au moment de la procédure ne semble pas efficace pour prévenir ces infections 57. Les résultats de quelques études suggèrent que ces nécroses extensives et ces infections sont plus fréquentes en cas de fibromyomes multiples, volumineux (diamètre > 10 cm) et sous-muqueux 52,75. Selon Goodwin, ces complications sont également plus fréquentes avec l'utilisation de petites particules d'alcool de polyvinyle (150-500 µ) 55.  

 

Décès

Deux décès par septicémies et un décès sur embolie pulmonaire ont été rapportés après embolisation des artères utérines 73,74. Actuellement, le taux de mortalité est grossièrement estimé à 1/3000. Celui-ci est difficilement comparable au taux de mortalité des alternatives chirurgicales car il règne sur ce sujet un certain flou en raison du nombre d’indications et de techniques. Toutefois le taux mortalité de l'hystérectomie, toutes indications confondues, est évalué à 1/1000 74. Le taux de mortalité de la myomectomie est par ailleurs généralement considéré comme plus élevé que celui de l'hystérectomie en raison d’une morbidité plus élevée 74.

Suivi après embolisation

Afin de détecter d’éventuelles complications, un suivi de routine est généralement conseillé après une embolisation. Quelques exemples de suivi peuvent être proposés. Toutes les patientes devraient au moins bénéficier d’un suivi téléphonique endéans la  première semaine, ainsi qu’à une, 3, 6 et 12 mois. Des visites de routine chez le gynécologue idéalement en présence du radiologue peuvent également être prévues vers 1 et 3 mois (période pendant laquelle quelques complications peuvent survenir). Une échographie ou une résonance magnétique est également réalisées le plus souvent vers 3 et 12 mois afin de quantifier la réduction de volume des fibromyomes.