L'Embolisation des Fibromyomes utérins

Une alternative efficace à la chirurgie pour le traitement des fibromyomes utérins symptomatiques

 
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Les léiomyomes utérins sont des tumeurs mésenchymateuses bénignes développées au sein des cellules musculaires lisses de l’utérus. Ils sont séparés du myomètre normal par une pseudo-capsule constituée d’une condensation de tissu conjonctif. Les fibromyomes utérins peuvent être uniques ou multiples. Leurs tailles varient considérablement de quelques millimètres à plus de 10 centimètres. Ces tumeurs sont le plus souvent de découverte fortuite durant un examen gynécologique de routine. Les fibromyomes utérins sont présents chez 25 à 30 % des femmes de plus de 35 ans, chez 40 % des femmes de plus de 40 ans et chez 50 % des femmes de plus de 50 ans. Leur fréquence est plus élevée chez les patientes de race noire.

La croissance des fibromyomes est favorisée par les œstrogènes et dans une moindre mesure par les progestatifs. Ainsi les fibromyomes augmentent de volume pendant la grossesse et de régresser après la ménopause. Les fibromyomes se manifestent essentiellement en pré-ménopause. Les symptômes rapportés sont des méno et/ou métrorragies parfois responsables d'anémie, des douleurs pelviennes, des symptômes de compression (pollakiurie, constipation, etc) et une infertilité1. Occasionnellement des problèmes obstétricaux peuvent être rencontrés. Lorsque les symptômes le justifient différents traitements peuvent être proposés.

Traitement médical

Les analogues de la Gn-RH entraînent une réduction de volume des fibromyomes en moyenne estimé à 40% endéans les 12 semaines 2.  Les effets secondaires induit par les analogues de la Gn-RH sont des symptômes de ménopause. Ce traitement ne peut donc être poursuivi pendant plus de 6 à 9 mois 2. Une récidive est généralement constatée après l’arrêt du traitement. Dès lors les analogues de la Gn-RH sont principalement prescrits en pré-opératoire, en vue de réduire la taille des fibromyomes et les pertes sanguines per-opératoires.

Traitements chirurgicaux

Les traitements chirurgicaux comportent l'hystérectomie et la myomectomie.

L’hystérectomie soit totale (emportant le corps et le col de l’utérus) soit subtotale (laissant le col utérin en place) peut être réalisée par des voies très différentes : vaginale, laparotomie ou laparoscopie. Les fibromyomes utérins sont responsables d’environ 30 % des hystérectomies actuellement réalisées. Ces traitements chirurgicaux s'accompagnent d'une morbidité non négligeable et d’une mortalité très faible (1/1000). Les complications de l’hystérectomie varient suivant la technique chirurgicale employée et l’indication. Les principales complications sont l’hémorragie avec transfusion (1 à 5%), les infections (infections pariétales, cellulite pelvienne, abcès) (4 à 25 %), la pyrexie (5 à 20 %), les lésions d’organes adjacents (0,5 à 2 %) (tels que les uretères, le tube digestif, la vessie, les artères et veines iliaques), les phénomènes thromboemboliques (thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire) (0,4 à 2 %), l’iléus paralytique (1 à 4 %), les adhérences intestinales et les ménopauses précoces 3. Des ré-interventions chirurgicales souvent majeurs sont nécessaires dans 1,7 à 5,1 % des cas. L’hystérectomie apporte donc une réponse qui peut parfois être considérée comme lourde pour une pathologie bénigne. 

L’exérèse du fibrome seul appelée myomectomie (réalisée par laparotomie, laparoscopie ou hystéroscopie) est une intervention essentiellement réservée aux patientes qui expriment un désir de grossesse. En effet, cette intervention est associée à une morbidité considérée généralement comme plus élevé que celle de l’hystérectomie et ne prévient pas de nouveau myome (50% de récidive en cas de fibromyomes multiples en pré-opératoire). Par ailleurs, cette intervention est plus hémorragique que l’hystérectomie et quelques complications spécifiques tel que adhérences utérines, ruptures utérines et infertilité peuvent être observées 3.

La myolyse par laser ou électrocoagulation a également été proposée en préambule à une chirurgie endoscopique. Le but de ces procédures étant de réduire la taille des fibromyomes et les pertes sanguines per-opératoire 4-6. C'est dans cette mouvance que s'est développée l'embolisation des artères utérines pour fibromyomes. Ainsi les premiers cas d ‘embolisation pour fibromyomes utérins rapportés par Ravina ont subit secondairement une

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