1. INLEIDING

Prostaatbrachytherapie behoort steeds vaker tot de behandelingsmogelijkheden, waaruit een patiënt met gelokaliseerd prostaatkanker in overleg met de uroloog

en radioloog-oncoloog zijn keuze kan maken.

Verpleegkundigen die in het operatiekwartier werkzaam zijn, zullen vroeg of laat met deze therapievorm in contact komen.

Dit eindwerk zal hierbij een leidraad bieden, zodat operatieverpleegkundigen de kwaliteit van hun zorgverlening kunnen optimaliseren.

In deel 2 wordt het begrip ‘ brachytherapie’ wat nader omschreven.

De medische aspecten zoals anatomie van de prostaat, diagnosestelling van prostaatkanker en mogelijke behandelingswijzen komen kort aan bod in deel 3.

In deel 4 wordt dieper ingegaan op ‘prostaatbrachytherapie’.

In het bijzonder wordt de techniek van de Utrechtse Professor Batterman nader toegelicht. Het gaat hierbij om : de volumestudie van de prostaat, de softwarematige pre-planning en de uiteindelijke implantatie van Jodium-125 bronnen, die ‘zaadjes’ genoemd worden.

Er wordt ook stil gestaan bij de evolutie van deze techniek en bij indicaties, patiëntenselectie en bijwerkingen van deze behandeling.

Deel 5 handelt over de rol van de operatieverpleegkundige, tijdens de verschillende fasen van een ‘prostaatbrachytherapie’: hoe gaat zij om met de patiënt ? welke anesthesievorm wordt toegepast ? hoe wordt de patiënt geïnstalleerd ? welk materiaal wordt gebruikt ? welke nazorgen worden geboden, zowel algemeen als medisch?

Tot besluit wordt in deel 6 ‘prostaatbrachytherapie’ gesitueerd binnen het therapeutisch aanbod , waaruit de patiënt met gelokaliseerd prostaatcarcinoom

zijn keuze kan maken. Het blijkt een volwaardig alternatief voor de meer klassieke behandelingsmethoden, als aan bepaalde voorwaarden is voldaan.

2. BRACHYTHERAPIE

Het Griekse woord ‘brachy’ betekent ‘dichtbij’.

Brachytherapie is een vorm van radiotherapie waarbij, door middel van één of meerdere applicatoren (soepele catheters, buisjes of naalden) een radioactieve bron in de patiënt gebracht wordt.

Soms wordt ook de term ‘curietherapie’ gebruikt om deze inwendige behandelingsvorm van tumoren aan te duiden.

De bedoeling van brachytherapie bestaat erin om op een beperkte, goed gelokaliseerde plaats in het lichaam, een extra hoge stralingsdosis te voorzien, zodat kwaadaardige cellen in hun groei geremd worden. Het voordeel van deze techniek is dat daardoor veel minder gezond weefsel beschadigd wordt.

Brachytherapie kan toegepast worden op bijna elk lichaamsdeel of orgaan.

We onderscheiden interstitiële brachytherapie waarbij radioactief materiaal tot in of vlakbij het te bestralen gezwel gebracht wordt. Bijvoorbeeld bij huid- of borsttumoren.

Daarnaast bestaat plesiotherapie, waarbij de radioactieve bron in de holle ruimten van het lichaam of zelfs daarbuiten wordt aangebracht. Zo bijvoorbeeld kan kanker ter hoogte van slokdarm of baarmoeder bestreden worden.

Brachytherapie is op dit moment de snelst groeiende techniek om kanker te behandelen. De grootste groei zit in de markt voor ‘seeds’, de implanteerbare radio-actieve bronnetjes.

Gaandeweg begint brachytherapie ook buiten de oncologie door te dringen. Er wordt geexperimenteerd met vasculaire brachytherapie ter behandeling van arteriële restenose ( het weer dichtslibben van slagaders nadat deze met zelfexpanderende protheses werden geopend).

Binnen de context van dit eindwerk verwijst de term ‘ brachytherapie’ uiteraard

alleen naar de inwendige bestralingsmethode ter behandeling van gelokaliseerde

prostaatkanker.

3. PROSTAATKANKER

3.1. Anatomie en fysiologie

_______________________

De prostaat is een klier die vlak onder de blaasuitgang en rond de plasbuis ligt. Deze klier is ongeveer zo groot als een walnoot of kastanje en maakt onderdeel uit van het mannelijk voortplantingssysteem.

Aan de voorkant ligt de prostaat tegen het schaambeen, aan de achterzijde tegen de endeldarm. Vlak naast de prostaat lopen een aantal zenuwbundeltjes naar de penis, die belangrijk zijn voor het optreden van erecties.

De prostaat bestaat eigenlijk uit een aantal klieren die samen in een bindweefselwand liggen, het zogenaamde ‘kapsel’.

De functie van de prostaat ligt voornamelijk in de vruchbaarheid. Deze klier produceert namelijk het vocht voor het vervoer van zaadcellen. Bij een ejaculatie trekt de prostaat samen en worden de zaadcellen in het prostaatvocht door de plasbuis naar buiten geperst. Ook de blaashals trekt samen tijdens een zaadlozing, zodat het sperma niet in de blaas kan stromen. Normaliter heeft de prostaat een inhoud van 15 ml. Vanaf de puberteit begint de prostaat te groeien onder invloed van hormonen. Op oudere leeftijd neemt het volume van de prostaatklier nog meer toe, soms zelfs in die mate dat ze de blaasuitgang dichtknijpt en plasproblemen veroorzaakt. Deze goedaardige prostaatvergroting , ook wel benigne prostaathypertrofie genoemd, staat niet in verband met prostaatkanker, maar was er vroeger wel vaak de oorzaak van dat kanker gediagnosticeerd werd.

3.2. Prostaatkanker

__________________

Bij het ontwikkelen van prostaatkanker spelen een aantal factoren een rol, zoals leeftijd, ras (frequenter bij Afro-Amerikanen dan bij blanke Amerikanen), erfelijkheid en voeding. Zo blijkt dat een overgewicht van 35 % de kans op prostaat- en/of colonkanker met 40 % doet toenemen.

De invloed van voedinsfactoren blijkt uit gerandomiseerde studies. Belangrijk bij de preventie zijn vooral: de beperking van verzadigde vetten ; het stimuleren van de consumptie van bepaalde groenten (zoals kolen, tuinkers, radijs...) en sojaproducten (20 tot 40 g per dag) en het gebruik van vitamine E supplementen ( 400 UI per dag).

Prostaatkanker wordt vooral gezien op oudere leeftijd, vóór het 50^ste levensjaar is hij zeldzaam.

Iedere man loopt een risico van 30 % op het ontstaan van een microscopisch klein prostaatcarcinoom. In het beginstadium evolueert de tumor heel traag en doet er gemiddeld 2 jaar over om het dubbel van zijn volume te bereiken.

De gemiddelde man loopt een risico van hooguit 10 % om vóór zijn levenseinde een klinisch prostaatcarcinoom te ontwikkelen. Het risico om aan dat carcinoom te sterven bedraagt uiteindelijk maar drie procent.

De eerste jaren veroorzaakt prostaatkanker nooit klachten, heel wat gevallen van deze ziekte blijven zelfs levenslang onopgemerkt. Vandaar de uitspraak dat er meer mannen sterven mét prostaatkanker, dan áán prostaatkanker.

Voor alle vormen van kanker geldt, dat een vroege herkenning van de ziekte betere kansen biedt op definitieve genezing. Dat is ook zo voor prostaatkanker.

Terwijl 80 % van de vrouwen ingelicht is over borstkanker, is nauwelijks 40% van de mannen geïnformeerd over prostaatkanker. Nochtans is die laatste vorm van kanker in ons land verantwoordelijk voor 5000 nieuwe gevallen per jaar.

Volgens een enquete is een derde van de mannen boven de 40 jaar niet in staat om ook maar één symptoom van prostaatkanker op te noemen. Meer dan de helft ( 55%) weet niet wat zich voor te stellen bij een screeningtest en 37 % is alles behalve op de hoogte van de behandelingsmogelijkheden. Op zijn minst een zorgwekkend resultaat als je weet dat porstaatkanker bij mannen de meest frequente kanker is en binnen afzienbare tijd ook de voornaamste oorzaak van sterfte door kanker. (Momenteel is dat nog longkanker).

Prostaatkanker is perfect geneesbaar bij vroege diagnose maar wordt daartegenover dodelijk als de diagnose te laat wordt gesteld.

Het is in die optiek dat gezondheidsorganisaties zoals o.a. de twee Belgische verenigingen voor Urologie, de Belgische Federatie tegen Kanker en de Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Huisartsen nationale informatie-campagnes lanceren om de bevolking te sensibiliseren voor het bestaan van prostaatkanker. Zonder de problematiek te dramatiseren, richt de campagne zich via mailings en brochures tot mannen en hun partners. Bedoeling is om hen duidelijk te informeren en bewust te maken van het belang van regelmatige controle.

3.3. Diagnosestelling

__________________

De diagnose van prostaatkanker wordt gesteld door de combinatie van een aantal

onderzoeken namelijk : palpatie via rectaal toucher, PSA-bepaling in het bloed, echografie en weefselonderzoek.

Deze verschillende onderzoeken worden kort besproken.

1) palpatie

Bij rectaal onderzoek is de prostaat via de anus te voelen. Veel tumoren leiden echter niet tot een verandering in de consistentie van de prostaat. En als er wel een verharding voelbaar is, dan gaat het meestal om een al uitgebreide tumor.

Met palpatie alleen vinden artsen hooguit 10 % van de tumoren die nog niet doorheen het kapsel van de prostaatklier zijn gedrongen.

2) PSA-bepaling

PSA staat voor Prostaat Specifiek Antigeen. Dit enzym, dat in 1979 ontdekt werd, wordt door de prostaatcellen in de bloedbaan uitgescheiden. De hoeveelheid PSA in het bloed neemt gewoonlijk met de leeftijd toe.

Maar een abnormaal verhoogd gehalte wijst op hyperactiviteit van de prostaatcellen. Een banale infectie van de prostaat echter kan de PSA-waarden ook de hoogte injagen. En een vijfde tot de helft van de patiënten met goedaardige prostaatvergroting vertonen ook een licht verhoogd PSA-gehalte.

Dat maakt dat PSA dus niet dé ideale tumormarker is, zoals men aanvankelijk gedacht had. In ieder geval is een verhoogde PSA-waarde wel een indicatie voor voortgezet urologisch onderzoek.

3) echografie

Sinds het begin van de jaren negentig kan een verdachte prostaat door middel van echografie in beeld worden gebracht. Afwijkende zones weerkaatsen het ultrageluid minder sterk. Minimale kankerletsels, die bij manueel onderzoek niet gedetecteerd werden, maar die zich door een hoge PSA-spiegel hebben verraden, kunnen op die manier worden ontdekt.

Echografie mist evenwel nog altijd de helft van de niet palpeerbare tumoren van meer dan een centimeter groot. Bovendien maken echografische beelden ook geen onderscheid tussen goedaardige en kwaadaardige gezwellen. De enige manier om met zekerheid een diagnose te stellen is dus een biopsie onder echografische controle.

4. Weefselonderzoek

Onder echografische controle kunnen afwijkende zones in de prostaat worden aangeprikt, om weefsel te verkrijgen voor microscopisch onderzoek.

Om een idee te krijgen van de agressiviteit van de tumor, zal de uroloog aan de hand van het biopsiestaal de zogenaamde Gleasonscore bepalen.

De Gleason-classificatie beschrijft het histologisch type van de tumorcellen . Ze wordt onderverdeeld in vijf graden. Bij graad 1 en 2 lijkt het weefsel op normaal prostaatweefsel, bij graad 5 is er geen differentiatie meer. Meestal vindt men geen zuivere Gleasongraden, maar een mengvorm van verschillende types cellen. Bijvoorbeeld een mengvorm van graad 3 en 4 levert een Gleasonscore 7 op.

Hoe hoger de gecombineerde Gleasongraden, de score dus, hoe slechter de prognose.

Een lage score betekent dat de tumor sterk op normaal prostaatweefsel lijkt. Bij een hoge score hebben de tumorcellen het ongeorganiseerde uitzicht van snel groeiend kankerweefsel. De biopsie en andere tests geven ook een idee over het stadium waarin de tumor zich bevindt: gelokaliseerd of uitgebreid naar lymfeknopen en andere delen van het lichaam. Dit kan bevestigd worden via CT’s ( computer-tomogrammen) en botscans ( radioisotopenonderzoek)

3.4. Behandelingswijzen

____________________

Zijn er kankercellen door het kapsel van de prostaatklier gedrongen of zijn er metastasen, dan is genezing zo goed als onmogelijk.

Behandelen heeft dus alleen zin als de patiënt nog minstens tien jaar levensverwachting heeft en niet aan andere ernstige ziekten lijdt.

Zeker voor een al wat oudere man met gelokaliseerde prostaatkanker, kan waakzaam afwachten raadzamer zijn dan behandelen. Want het duurt gewoonlijk lang voor een gelokaliseerde tumor pijnlijk uitzaait. Voor een man van rond de tachtig met een niet-agressieve tumor kan het dus beter zijn om regelmatig zijn PSA-gehalte te controleren en pas in te grijpen als de kanker groeit en klachten veroorzaakt.

Het komt er dus allereerst op aan de tumorgroei, die bepaald wordt door androgenen (mannelijke hormonen), in toom te houden. Als blijkt dat een niet-agressieve tumor begint te groeien, dan kan een hormonale therapie er nog even de rem op zetten. De patiënt krijgt dan medicatie die de productie van androgenen remt of die de androgeenreceptoren op de kankercellen blokkeert.

Een hormonale therapie werkt uiteraard ook ondersteunend voor de andere behandelingen.

Dank zij de evolutie van de diagnostische technieken, bevindt de kanker, bij de meeste mannen die vandaag te horen krijgen dat ze prostaatkanker hebben, zich nog in een relatief vroeg stadium.

Bij 90 % is de kanker gelokaliseerd (volledig binnen de prostaat) en dus behandelbaar. Dat wil zeggen dat de patiënt, in overleg met de uroloog en/of radioloog-oncoloog zijn keuze kan maken uit volgende mogelijkheden:

1) een chirurgische ingreep nl. radicale prostatectomie

2) klassieke radiotherapie

3) prostaatbrachytherapie

Uiteraard kunnen verschillende behandelingsvormen ook gecombineerd worden.

We bespreken nu kort de radicale prostatectomie en de klassieke radiotherapie. Prostaatbrachytherapie komt in het volgende hoofdstuk aan bod.

1) Radicale Prostatectomie

Omstreeks 1980 ontwikkelde de Amerikaanse uroloog Pat Walsh een chirurgische techniek waarmee al tien jaar was geëxperimenteerd, maar die toen pas met minder schade aan het zenuwstelsel mogelijk werd. Hij sneed de hele prostaat, de zaadblaasjes en een deel van de zaadleiders weg, waarna hij de blaas rechtstreeks aan de plasbuis hechtte.

De operatie biedt de beste vooruitzichten bij patienten met een goede kans dat de tumor nog niet door het klierkapsel is gedrongen. Om die te selecteren kunnen de artsen evenwel niet op exacte wetenschap steunen. Ook als alle voorafgaande onderzoeken op een lokaal tumorproces wijzen, blijkt de kanker achteraf vaak uitgebreider dan gedacht.

Een radicale prostatectomie duurt zo’n twee à vier uur. De ingreep kan langs klassieke abdominale weg gebeuren. De patiënt verblijft dan 10 à 14 dagen in het ziekenhuis. Als de ingreep via laparoscopie gebeurt wordt de opnameduur korter.

Zoals voor elke grote ingreep is ook voor een prostatectomie narcose nodig en is de kans op complicaties zoals infectie, trombose, ... niet denkbeeldig. Bovendien is de kans op incontinentie achteraf ongeveer 10 %, terwijl in 50 tot 80 % van de gevallen ook impotentie optreedt.

2) Klassieke Radiotherapie

Sinds de ontdekking van X-stralen door W.Röntgen zijn de anti-proliferatieve

eigenschappen van ioniserende stralen goed gekend . Ioniserende straling is een hoogfrequente energievorm die in staat is om electronen los te slagen uit de kern, waardoor een molecule gedestabiliseerd wordt. Ter hoogte van de DNA-keten veroorzaakt dit breuken waardoor de cel afsterft op het moment dat ze in mitose (celdeling) gaat.

Vermits kankercellen meer en sneller delen dan gezond weefsel , heeft bestraling meer schadelijk effect op kwaadaardig weefsel dan op gezond weefsel. Na elke beschadiging van cellen volgt een reactionaire fase van herstel. Dit herstel verloopt echter trager bij tumorweefsel dan bij gezond weefsel. Hoe meer men gefractionneerd bestraalt, hoe meer dit verschil in herstel van belang wordt.

Bij klassieke radiotherapie wordt het aangetaste prostaatweefsel van verschillende kanten bestraald met een radioactieve bron. De totale behandeling vergt meestal 6 tot 7 weken, omdat de bestralingen opgesplitst worden in 30 tot 35 stralingssessies van elk drie minuten.

Voor klassieke radiotherapie staan geavanceerde softwaretechnieken en beedvormingssystemen ter beschikking. Belangrijke behandelingsparameters worden in een computermodel ingevoerd, dat mathematisch het optimale stralingsplan berekent en de straling met grote nauwkeurigheid kan richten, aan de hand van een driedimensionaal beeld van de prostaat. De lineaire versnellers (de toestellen die de therapeutische stralingsbundels produceren), worden uitgerust met computergestuurde lamellen zodat de stralingsdoses aangepast worden aan de vorm van het gezwel. Naarmate de nauwkeurigheid toeneemt, kunnen hogere stralingsdoses worden toegediend en wordt minder gezond weefsel beschadigd. De efficiëntie stijgt, waardoor het risico op complicaties en bijwerkingen daalt.

Bij gelokaliseerde prostaatkanker biedt radiotherapie minstens 60 % kans op genezing. Daartegenover staat wel 40 tot 60 % kans op impotentie en tot 25 % kans op incontinentie, afhankelijk van de efficiëntie van de therapie. Vaak ontstaan ook bijwerkingen zoals vermoeidheid, plasklachten en diarree.

Dankzij PSA-bepaling wordt prostaatkanker vaak al bij vijftigers in een heel vroeg stadium opgespoord.

Op die leeftijd is een radicale aanpak het meest zinvol, maar wegen de bijwerkingen van zowel chirurgie als externe bestraling het zwaarst.

Voor de relatief jongere patiënten kan dat een doorslaggevend argument zijn om te kiezen voor de derde behandelingsoptie nl. Prostaatbrachytherapie.

Het volgend hoofdstuk is aan deze techniek gewijd.

4. PROSTAATBRACHYTHERAPIE

4.1. Evolutie

___________

Prostaatbrachytherapie is geen nieuwe techniek. Van meet af aan was duidelijk dat een stralingsbron ín het lichaam en zo dicht mogelijk bij de tumor, het vooruitzicht op genezing aanzienlijk verbeterde.

Franse artsen behandelden omstreeks 1910 voor het eerst prostaatkanker door radium langs naalden door het urinekanaal in de aangetaste prostaatklier te brengen. In de jaren 40-50 werd dat radium vervangen door goudzaadjes. Maar die techniek werd achterwege gelaten omwille van de hoge kostprijs.

Na de tweede wereldoorlog boekte brachytherapie nauwelijks nog vooruitgang.

Het tijd keerde in 1970 toen artsen van het Memorial Hospital in New York via een klassieke prostaatoperatie korreltjes met jodium 125 begonnen te implanteren. Jodium heeft een halfwaardetijd ( de tijd waarin de radioactiviteit op de helft terug valt) van 2 maanden. De korrels geven gedurende een jaar voldoende straling in een gebied ter grootte van de top van een pink. Zijn ze uitgestraald dan blijven ze gewoon in de prostaat zitten, zonder dat de patiënt daar hinder van ondervindt.

Doordat ze er niet in slaagden de radioactieve korrels die ‘seeds’ (zaadjes) genoemd werden, uniform over de hele prostaat te verspreiden , telden de pioniers een groot aantal lokale recidieven. Pas in de jaren 80 met de opkomst van de endorectale echografie brak brachytherapie echt door. Men kon nu immers vooraf een echografische driedimensionele reconstructie van de prostaat maken, om de plaatsing van de zaadjes voor te bereiden.

Halverwege de jaren 80 introduceerde een groep Amerikaanse onderzoekers implantaten met de radioactieve isotoop Palladium 103, aangemaakt met een cyclotron (een ringvormige deeltjesversneller).

Tegen het eind van de jaren 80 ontwikkelde John Russel een licht radioactief implantaat, dat Jodium 125 uit een kerncentrale bevat.

Het gamma aan seeds en het procédé voor de implantatie werden steeds beter ontwikkeld. Een belangrijke innovatie was o.a. het op de markt brengen van zaadjes die via een dun draadje met elkaar zijn verbonden zodat ‘drifting’ totaal uitgesloten is. Vroeger bestond namelijk het gevaar dat de zaadjes doorheen de prostaat migreerden, met zelfs het risico dat ze bij geslachtsverkeer in het lichaam van de partner belandden.

4.2. Indicatie

___________

De resultaten van brachytherapie zijn optimaal als aan bepaalde voorwaarden is voldaan.

De criteria om uit te maken welke patiënten voor brachytherapie in aanmerking komen, liggen wereldwijd vast .

Twee aspecten komen hierbij aan bod: enerzijds oncologische criteria, anderzijds functionele criteria.

- het carcinoom moet tot de prostaat beperkt zijn

- de prostaat mag niet groter zijn dan 50 cm³

- de PSA-waarde moet lager zijn dan 10

- de Gleasonscore mag niet hoger zijn dan 6

Een doorgedreven selectie van de patiënten die een levensverwachting van minstens 10 jaar hebben en die niet aan andere ernstige ziekten lijden, kan het slaagpercentage van brachytherapie dus behoorlijk opvoeren.

Ook in het St.Michielziekenhuis komen enkel ‘low risk’ patiënten in aanmerking voor prostaatbrachytherapie.

Tegenindicaties voor prostaatbrachytherapie zijn de volgende: een levensverwachting van minder dan 5 jaar, de aanwezigheid van metastasen, stollingsstoornissen, een prostaatvolume groter dan 60 cm³ en een recente endoscopische prostaatressectie.

4.3. Techniek

____________

Brachytherapie is een behandelingsvorm die een multidisciplinaire aanpak vergt.

Het uitvoeren van de procedure veronderstelt een nauwe samenwerking tussen uroloog, radioloog-oncoloog, stralingsfysfysicus, anesthesist en verpleegkundige.

Het gaat tevens om een hoogtechnische behandeling waarbij computerprogramma’s en beeldvormingssystemen een onmisbare rol spelen.

4.3.1. Algemeen

Bij prostaatbrachytherapie worden langs holle naalden radioactieve bronnetjes

op een heel nauwkeurige manier rechtstreeks in de tumor binnen de prostaatklier ingebracht.

Prostaatbrachytherapie maakt het mogelijk om 120 tot 140 Gray (een maat voor de geabsorbeerde stralingsdosis) in de prostaat zelf te leveren, tegenover 70 à 75 Gray bij klassieke uitwendige radiotherapie. Omdat de bestraling zo lokaal gericht is, wordt er

minder gezond weefsel beschadigd, waardoor ook minder bijwerkingen optreden.

Voor prostaatkanker in een vroeg stadium worden Jodiumseeds gebruikt. Ze leveren 80 % van hun totale dosis in de eerste 135 dagen na hun plaatsing.

Voor meer agressieve vormen van porstaatkanker worden Palladiumseeds gebruikt, Zij leveren al 80 % van hun stralingsdosis binnen de eerste 35 dagen na implantatie.

Door de korte bestralingsafstand en het kort halfleven van beide isotopen, is er een geringe radioactieve contaminatie voor de omgeving. Garantie van radioprotectie is dus een bijkomend voordeel van prostaatbrachytherapie.

Brachytherapie kan worden aangevuld met hormonale therapie en met ingekorte externe radiotherapie.

Het nadeel van brachytherapie ligt in het feit dat de implantaties niet kunnen herhaald worden. En dat de aanwezigheid van de zaadjes chirurgie een stuk moeilijker maakt, mocht blijken dat verdere behandeling tot nodig is.

Er zijn ook een aantal bijwerkingen verbonden aan de procedure. De morbiditeit gerelateerd aan een brachytherapie met Jodium-125 kan zich manifesteren onder de vorm van een acute toxiciteit ( symptomen die optreden onmiddelijk na of zelfs tijdens de implantatie) of onder de vorm van laattijdige complicaties (die zich enkele maanden of zelfs jaren na de behandeling voordoen).

Acute toxiciteit

Ten gevolge van het oedeem en de bloeding die optreedt tijdens het aanprikken van de prostaat en tevens door de bestraling zelf, kan zich een geïnduceerde prostatitis en urethritis voordoen. De patiënten klagen dan voornamelijk van dysurie, pollakiurie en verhoogde nycturie. Deze ongewenste effecten starten meestal één maand na de interventie en kunnnen tot 3 maanden aanslepen.

Urineretentie

Ook urineretentie wordt in de literatuur als ernstige bijwerking vermeld, met een incidentie die varieert tussen 1,5 en 10 %. Urineretentie komt vaker voor als

de patiënt voorafgaand aan de brachytherapie ooit een transurethrale ressectie van de prostaat onderging. Vandaar dat T.U.R. in de voorgeschiedenis als tegenindicatie beschouwd wordt.

Proctitis

Onder invloed van de bestraling zijn ook nevenwerkingen ter hoogte van het rectum mogelijk. Deze proctitis kan zich in verschillende graderingen voordoen gaande van licht asymptomatisch bloedverlies per anum tot een pijnlijke ulceratie of zelfs fistelvorming.

Sexuele impotentie

De meest gevreesde bijwerking voor de patiënt is ongetwijfeld het verlies van erecties. Uit de literatuur blijkt dat deze bijwerking het minst voorkomt na brachyhterapie, meer na uitwendige bestraling en het frequenst gezien wordt na radicale prostatectomie.

4.3.2. Praktisch

Bij de bespreking van de praktische procedure van prostaatbrachytherapie wordt in dit eindwerk uitgegaan van de techniek volgens de Utrechtse Professor J.J.

Battermann.

Dit betekent enerzijds een manuele afterloading techniek ( inbrengen van de radioactieve bron ná het inbrengen van de naalden) en anderzijds de keuze van specifiek materiaal zoals de Accuseed Stepper en Rapid Strands .

Een statief met Accuseed Stepper, waarop de houder voor de echotransducer en het rooster, waardoor de implantatie van de naalden gebeurt.

Een implantatienaald met een streng Jodium-125 zaadjes, bijeengehouden door een vicryldraad : de Rapid Strands.

De Utrechtse techniek die in ons ziekenhuis wordt toegepast is in grote lijnen op te splitsen in drie fasen:

a. de volumestudie

b. de pre-planning

c. de implantatie

Deze drie stappen worden in het St.Michielziekenhuis tijdens één ingreep uitgevoerd, omdat het heel belangrijk is dat de patiënt niet van houding verandert tijdens de verschillende fasen. Men spreekt in dit geval over ‘ interactieve dosimetrie’ of

‘real-time planning’.

We bekijken de verschillende stappen van de Utrechtse techniek van dichtbij.

a) de volumestudie van de prostaat

De patiënt wordt onder algemene anesthesie geïnstalleerd in ruglig, met overstrekking van de bovenbenen. Dit wil zeggen met een hoek van minder dan 90 ° ten opzichte van het abdomen.

De C-arm van het scopietoestel wordt boven de pubis geïnstalleerd om achteraf de positie van de implantatienaalden te controleren.

Installatie van de patïent in de speciale beenhouders, met de C-arm van het scopie-toestel boven de pubis.

Voor men aan de eigenlijke procedure begint wordt op steriele wijze een Foleycatheter in de blaas gebracht. De ballon daarvan wordt opgeblazen met een mengsel van fysiologische oplossing en contraststof, zodat de catheter in de urethra beter zichtbaar is op de echo- en op de radiologische beelden. Dit vergemakkelijkt tijdens en na de ingreep de controle op de positie van de implantatienaalden en van de ingebrachte zaadjes.

De perineale zone wordt geschoren en het scrotum wordt met kleefband naar boven toe gefixeerd, zodat de punctieplaats goed toegankelijk is en ruim kan ontsmet worden.

De echotransducer omgeven door het condoom met vloeistof en gel is op de Stepper gefixeerd in horizontale positie.

Rond de probe van de ultrasoundscanner wordt een ballon (condoom) aangebracht, gevuld met ongeveer 10 cc fysiologisch water. Bedoeling daarvan is om de prostaat weg te duwen van de voorwand van het rectum en zo een duidelijker beeld te krijgen.

Rond de ballon wordt, eventueel in een extra condoom, ruim glijmiddel aangebracht en de probe wordt langs rectale weg ingebracht en langzaam voorwaarts bewogen om zo, per 5 mm, de gehele prostaat in beeld te brengen.

De efficiëntie van prostaatbrachytherapie staat of valt met het uiterst gericht inbrengen van de radioactieve zaadjes.

Het is dus uiterst belangrijk tijdens de hele procedure dat de patiënt juist is ‘uitgelijnd’ ten opzichte van de gebruikte toestellen. De coördinaten van de volumestudie moeten exact dezelfde referentiewaarde hebben als de coördinaten tijdens de implantatie.

Om die ‘uitlijning’ te realiseren laat de radioloog de dorsale contour van de prostaat eerst samenvallen met de posterieure lijn van het rooster, dat op het beeldscherm van het echotoestel staat. Dat is de zogenaamde ‘lijn1-positie’. Uit voorzorg wordt de stepper zelfs zo gericht dat de onderkant van de prostaat zich 2 à 3 mm boven deze 1-lijn bevindt. Op die manier is men zeker dat bij eventuele foutmeting er toch geen zaadjes tussen prostaat en rectum zullen worden ingeplant, want dit kan aanleiding geven tot fistels.

Verder zorgt de radioloog ervoor dat het prostaatbeeld symmetrisch ingesteld wordt, zodat de urethra op de middellijn valt, ‘de rij D-positie’ in het rooster op het echotoestel. Dit is een belangrijk aandachtspunt want daar mogen immers geen naalden geprikt worden om perforatie van de urethra te voorkomen.

De prostaat wordt in alle dimensies afgescand en in coupes van 5mm geregistreerd.

Op elke doorsnede wordt de effectieve prostaatcontour en de positie van de urethra ingetekend.

Er wordt gescand in sagitale positie om de lengte van de prostaat te bepalen. Op die manier weet men ook hoeveel ’coupes’ er moeten gemaakt worden om de hele prostaat te doorlopen. De volumestudie wordt dan uitgevoerd met de probe in transversale scanpositie.

Door de som te maken van alle doorsneden krijgt de arts een exacter beeld over het totaal volume van de prostaat. (Dit ligt gemiddeld 20 % hoger dan het volume dat bepaald werd bij een preoperatieve routinemeting.)

b) de preplanning

Het doel van de preplanning is het totale aantal naalden en zaadjes te bepalen, en de ideale implantatiepositie van de naalden en zaadjes te berekenen, om een homogene bestraling van de prostaat te verkrijgen.

De echobeelden waarop de prostaatcontour ingetekend werd, worden gedigitaliseerd en ingevoerd in de planningcomputer ( Varian – Variseed 6.7 Planning systeem).

Per coupe levert de planningcomputer een beeld op met de ideale verdeling van de dosis radioactiviteit.

Dit resulteert in :

d. een schema voor de uiteindelijke implantatieprocedure: op welke plaats komen hoeveel zaadjes ? (zie bijlage 1).

e. een schema voor het klaarmaken van de zaadjes: hoe worden de strengen met de radioactieve zaadjes verknipt ? ( zie bijlage 2 ).

Bij de techniek die in Utrecht door Prof.Battermann werd uitgewerkt, worden de zogenaamde Rapid Strands van de firma Amersham Health gebruikt.

Een looden huls met plastic houder voor ‘Rapid Strands’, met daarnaast een streng ‘zaadjes’: radioactieve Jodium-125 bronnetjes die via een vicryldraad met elkaar zijn verbonden.

Het schema van de pre-planning duidt zones in de prostaat aan waar 2, 3 of 4 zaadjes zullen ingebracht worden.

In functie van het benodigde aantal zaadjes op een bepaalde plaats in de tumor worden de strengen verknipt.

Die verknipte strengen worden in zogenaamde ‘vleugeltjes’ geplaatst. Dat zijn looden strandhouders, waardoor de zaadjes in de implantatienaalden zullen geschoven worden.

Om verwarring te vermijden en vlot te werken worden ‘vleugeltjes’ met eenzelfde aantal zaadjes erin, gegroepeerd in verschillende metalen dozen, waarop het aantal zaadjes vermeld staat .

Voorbereiding van de zaadjes voor implantatie :

verknippen van de strengen en inbrengen van die zaadreeksen in ‘vleugeltjes’

c) de implantatie

Op de Stepper wordt een steriel rooster met coördinaten gefixeerd. Op de X-as staan cijfers, op de Y-as staan letters. Dat rooster valt samen met het rooster dat op het beeldscherm van het echotoestel staat.

Er wordt nogmaals nagekeken of de patiënt correct is ‘ uitgelijnd’ ten opzichte van de gebruikte toestellen.

Om bewegingen van de prostaat tijdens het inbrengen van de implantatienaalden te voorkomen, worden twee fixatienaalden ingebracht.

Deze fixatienaalden, voorzien van een soort harpoenhaakje, worden het eerst ingebracht, op plaatsen die volgens de pre-planning nog ‘vrij’ zijn.

Ze worden daarna met klemmetjes op het rooster met de coördinaten gefixeerd.

Bij de Utrechtse techniek worden lege implantatienaalden in het perineum geprikt. Pas achteraf worden de radioactieve zaadjes ingebracht.

Deze techniek staat bekend als ‘afterloading’.

Het rooster met de coördinaten is tegen het perineum van de patiënt gefixeerd.

De lege implantatienaalden worden volgens het schema van de pre-planning op de juiste positie ingebracht.

De artsen die de Utrechtse techniek ontwikkelden geven er de voorkeur aan om eerst àlle lege naalden ( mét mandrin ) te plaatsen, voordat men overgaat tot het ‘laden’ met de zaadjes.

De voordelen van deze werkwijze zijn dat er minder scopietijd nodig is om de plaats van alle naalden ten opzichte van de balloncatheter te verifiëren, de prostaat blijft stabieler gefixeerd tijdens het ‘laden’ met de zaadjes en er is minder invloed van prostaatzwelling tijdens de procedure.

Het voordeel van het werken met lege implantatienaalden is dat de naalden , mocht dat noodzakelijk zijn, kunnen herprikt worden zonder dat er een probleem ontstaat om de zaadjes in de prostaat te droppen.

( Bij zogenaamde ‘voorgeladen’ naalden, bestaat in het geval van herprikken het risico dat de zaadjes moeilijk uit de naald loskomen, door een lichte zwelling van de draad die de zaadjes samen houdt .)

Men start met het inbrengen van de naalden op de meest ventrale rij om interferentie met schaduwbeelden van andere naalden te vermijden.

In totaal worden 20 tot 30 naalden ingebracht. Als alle naalden (met mandrin ) zijn ingebracht wordt een controle RXopname uitgevoerd.

RX-beeld na implantatie van alle naalden.

Na het plaatsen van alle naalden, worden de zaadjes ‘geimplanteerd’.

Men start met het laden van de perifere naalden . Dat zijn gewoonlijk de naalden met een kleiner aantal zaadjes.

Na verwijdering van de mandrin wordt het voorgeladen ‘vleugeltje’ (met het juiste aantal zaadjes erin) op de naaldkop gebracht, waarna de mandrin terug ingebracht wordt, om de reeks verbonden zaadjes door te schuiven tot op de gewenste positie. Op de mandrin zijn hiervoor inkepingen aangebracht, die een indicatie vormen voor de diepte waarop men de zaadstreng inbrengt .

De mandrin wordt verwijderd, zodat de implantatienaald via een ‘vleugeltje’

kan ‘ geladen’ worden met een streng zaadjes .

Zodra de zaadjes op de juiste positie gedropt werden, wordt de implantatienaald volledig verwijderd.

Na het uitvoeren van de implantatieprocedure wordt een RX-opname gemaakt om het aantal zaadjes en hun positie te verifiëren.

RX-beeld na implantatie:

de ballon van de blaascatheter is duidelijk zichtbaar, daaronder de radioactieve zaadjes.

Na de procedure wordt de punctieplaats nogmaals ontsmet.

Er wordt een steriel verband aangebracht.

De patiënt behoudt zijn verblijfsonde en gaat na extubatie naar de ontwaakzaal.

5. DE ROL VAN DE VERPLEEGKUNDIGE

Binnen het team dat de zorg voor de patiënt met gelokaliseerd prostaatkanker op zich neemt, heeft de operatieverpleegkundige een belangrijke plaats.

Naar de andere gezondheidswerkers toe, zoals anesthesist, uroloog en radioloog heeft zij een ondersteunende rol. Naar de patiënt en andere verpleegkundigen toe moet zij in staat zijn de juiste informatie door te geven.

Zoals bij elke handeling die zij stelt zal de verpleegkundige ook nu aandacht schenken aan de principes van steriliteit, de maatregelen voor radioprotectie en de zorg voor een goeie handhygiëne.

Deze verschillende aspecten worden in dit hoofdstuk achtereenvolgens besproken.

5.1. Communicatie

________________

De patiënt die in het operatiekwartier een prostaatbrachytherapie zal ondergaan is een man bij wie kanker gediagnosticeerd werd. Dat betekent dat het om een angstig persoon gaat, die heel wat vragen heeft omtrent de ingreep die hij zal ondergaan, omtrent zijn toekomstperspectieven , ...

De operatieverpleegkundige moet op professionele manier met die angst kunnen omgaan en de vragen kunnen beantwoorden met een taalgebruik dat op de patiënt is afgestemd. Dat houdt in dat zij zelf goed op de hoogte moet zijn van het verloop van de ingreep en de nazorg.

Zij moet op rustige toon informatie geven over de routinehandelingen die zij stelt ter voorbereiding van de anesthesie . Maar ze moet tevens uitleg kunnen verstrekken over de specifieke zorgen, die met prostaatbrachytherapie gepaard gaan.

Ook naar collega-verpleegkundigen die op de hospitalisatieafdeling werken, moet zij informatie kunnen doorgeven. In verband met de nazorg in het ziekenhuis, maar ook omtrent de thuiszorgen na ontslag.

Vooral in verband met ‘radioactiviteit’ leven nogal wat misopvattingen onder verpleegkundig personeel. De techniek van prostaatbrachytherapie garandeert voldoende stralingsbescherming. Het is van groot belang dat de operatieverpleeg-

kundige ook op dat vlak de juiste houding aanneemt. Een patiënt bij wie radioactieve zaadjes ingeplant zijn wordt daardoor níet zelf radioactief. De patiënt die een prostaatbrachytherapie onderging betekent dus geen gevaar voor zijn omgeving.

5.2. Anesthesie

______________

Voor het uitvoeren van een prostaatbrachytherapie zal de patiënt bij voorkeur onder algemene narcose gebracht worden, omdat hij absoluut niet van houding mag veranderen tijdens de ingreep. Anders bestaat het risico dat de coördinaten waarmee het preplan ( en de dosimetrie) opgesteld werd, niet samenvallen met de coördinaten van de implantatie.

Voor patiënten die cardiaal of pulmonair belast zijn kan de algemene narcose vervangen worden door een epidurale verdoving, op voorwaarde dat de

‘onbeweeglijkheid’ van de patiënt nauwlettend bewaakt wordt.

De verpleegkundige installeert de patiënt in ruglig . Zij brengt de E.K.G.-electrodes , de bloeddrukmeter en de saturatiemeter aan. Verder staat ze de anesthesist bij voor de inductie van de narcose.

De patiënt kan geïntubeerd worden, maar een larynxmasker behoort ook tot de mogelijkheden, vermits de totale duur van de procedure maximaal 2 uur bedraagt.

5.3. InstaIlatie van de patiënt

_________________________

De patiënt wordt in ruglig op de operatietafel geïnstalleerd voor de inductie van de narcose. Daarna wordt hij in de speciale beensteunen gepositioneerd, met de benen in hyperflexie ( een hoek van minder dan 90° ten opzichte van het abdomen).

Bij de installatie wordt aandacht besteed aan het voorkomen van decubitus. Dit kan gerealiseerd worden door het aanbrengen van gelkussens of gewatteerde doeken onder de belangrijkste drukpunten zoals stuit en ellebogen.

Ook beschadiging van zenuwbanen door overmatige druk kan op die manier vermeden worden. Aandachtspunten hierbij zijn o.a. de knieholten, die in de beensteunen vrij moeten liggen.

Tot slot is het voorkomen van afkoeling een belangrijk item, vermits de totale duur van de procedure tot 2 uur kan oplopen. Onderzoek heeft uitgewezen dat patiënten die onderkoeld zijn minder vlot herstellen , meer riscio op infectie hebben en pijngevoeliger zijn. Hypothermie kan vermeden worden door een warme luchtdeken ( type Bairhugger bijvoorbeeld) op het bovenlichaam van de patiënt aan te brengen. Ook het aanbrengen van niet steriele Jerseykousen rond de benen kan helpen in de strijd tegen warmteverlies.

Een specifiek aandachtspunt bij prostaatbrachytherapie is dat de patiënt met de stuit op de rand van de tafel moet liggen, zodat er voldoende bewegingsruimte blijft voor de stepper.

5.4. De ingreep

______________

Voor de ingreep uitgevoerd wordt, controleert de verpleegkundige of alle materiaal dat nodig is voor het uitvoeren van de ingreep in de zaal aanwezig is.

Dat wil zeggen: de beensteunen, het scopietoestel, de loodschorten.

Verder moet ook het materiaal aanwezig zijn dat geen deel uitmaakt van de routineuitrusting van de zaal. We denken hierbij aan het echostoestel van de uroloog en de ‘stepper’.

De fysicus, die de radioloog bijstaat, brengt de apparatuur mee met de software voor het uitvoeren van de pre-planning.

Met betrekking tot het klaar maken van materiaal kan de verpleegkundige de eigenlijke ingreep in drie fasen opsplitsen.

Het gaat hierbij telkens om het klaarmaken van een instrumentafel, waarbij de regels van steriliteit strikt moeten nageleefd worden.

a) het plaatsen van de verblijfsonde

Op een kochertafel wordt een sondeerset geopend.

Daarop wordt volgend materiaal voorzien:

- een ledigbare urinezak

- steriele handschoenen

- een Tiemann Foleycatheter ch 16.

- Instillagel

- Isobetadine dermicum op de ontsmettingsdeppers

- een spuit van 10 cc

- een mengsel van fysiologische oplossing en contraststof

wordt in de bolkom voorzien

De verblijfsonde wordt door de uroloog of radioloog geplaatst.

De verpleegkundig zal achteraf de sonde en het scrotum van de patiënt via een lange strook kleefband op het abdomen van de patiënt fixeren, om de punctieplaats goed toegankelijk te maken.

De perineale streek wordt ook geschoren.

De artsen gaan nu over tot de volumestudie van de prostaat. Deze procedure neemt ongeveer 20 minuten in beslag.

Terwijl de planningcomputer de schema’s voor de implantatie en voor de verdeling van de zaadjes uitprint, maakt de verpleegkundige de twee tafels klaar voor de volgende 2 stappen van de ingreep.

b) de voorbereiding van de radioactieve zaadjes

Op een kochertafel wordt een steriel veld aangebracht.

Daarop wordt volgend materiaal voorzien:

- een steriele schort

- steriele handschoenen

- een bistouriheft

- een mesje 11

- een pincet

- 4 metalen dozen

- een markeerstift

- de ‘vleugeltjes’

- de houders met de strengen radioactieve zaadjes

De stralingsfysicus die de preplanning uitvoerde maakt met deze tafel de ‘vleugeltjes’ klaar. Dat zijn de houders waardoor de zaadjes, in reeksen van 2,3 of 4 verbonden, via de naalden in de prostaat zullen gedropt worden.

c) het inbrengen van de implantatienaalden

Op een kochertafel wordt een steriel veld aangebracht.

Daarop wordt volgend materiaal voorzien:

- twee steriele schorten ( voor de uroloog en de radioloog)

- steriele handschoenen

- twee fixeernaalden

- een aantal implantatienaalden (zoals berekend via de preplanning)

- de ‘stopper’ (waarmee de naalden tot op de juiste positie terug getrokken worden vóórdat de zaadjes gedropt worden)

- steriele compressen

Zodra de vleugeltjes met de reeksen zaadjes klaar zijn, gaan de uroloog en de radioloog over tot de eigenlijke implantatieprocedure.

Het implantatieschema wordt vastgekleefd op het scopietoestel, dat boven de pubis van de patiënt staat.

5.5. Nazorg in het operatiekwartier

______________________________

Onmiddelijk na het uitvoeren van de implantatie wordt de patiënt verbed en naar de ontwaakzaal gebracht. Daar wordt een ‘coldpack’ (ijskoude gel) aangebracht ter hoogte van de punctieplaats, om zwelling tegen te gaan en een betere haemostase te verzekeren dank zij de vasoconstrictie die optreedt.

De verpleegkundige van de ontwaakzaal observeert de vitale parameters van de patiënt. Zij houdt ook de hoeveelheid urine en de kleur ervan in het oog. En op regelmatige tijdstippen inspecteert zij het verband op de punctieplaats.

Bij twijfel over het normaal verloop van de postoperatieve fase wordt de uroloog verwittigd.

De omloopverpleegkundige staat ondertussen in voor het opruimen van de zaal. In het bijzonder schenkt zij hierbij aandacht aan het beheer van het instrumentarium. ( In principe staat de stralingsfysicus in voor het opsporen van eventueel verloren zaadjes. Dit wil zeggen dat hij met een detector de vleugeltjes, de lege strandhouders, de kochertafels en eventueel de vloer afscant.)

Het rooster, de vleugeltjes, het bistouriheft en het pincet worden naar de centrale sterilisatieafdeling gebracht voor reiniging, desinfectie en sterilisatie.

De implantatienaalden en de fixeernaalden worden in containers verwijderd, om prikaccidenten te vermijden .

De ballon rond de echotransducer wordt verwijderd. De transducer en de stepper worden huishoudelijk proper gemaakt.

Uiteraard draagt de verpleegkundige bij het manipuleren van gebruikt materiaal handschoenen en zorgt zij achteraf voor goeie handhygiëne.

Het scopietoestel wordt gereinigd en terug naar de stockeerplaats gebracht.

De loodschorten worden gereinigd en terug op hun plaats gehangen . ( Plooien van de schorten veroorzaakt barsten in de loodflappen, zodat de bescherming tegen ioniserende straling minder efficiënt wordt !)

De speciale beensteunen worden gereinigd en terug naar de stockeerplaats gebracht.

Het echotoestel gaat terug naar de consultatieruimte van de uroloog.

5.6. Postoperatieve aspecten

________________________

5.6.1. Algemeen

Na de implantatie blijft de patiënt nog gedurende één nacht gehospitaliseerd.

De postoperatieve zorgen houden verband met de routinezorgen na een

algemene anesthesie. Dit wil zeggen : regelmatig opvolgen van parameters

zoals pols, bloeddruk, temperatuur en bewustzijn.

Ook observatie van het verband en de urinesonde horen bij het zorgpakket van

de patiënt die prostaatbrachytherapie onderging.

Om in de postoperatieve fase zwelling te vermijden kan Naproxen 250 mg gegeven worden, 3 x per dag.

Pijnmedicatie is zelden nodig, maar kan toegediend worden op vraag van de patiënt. Ook toediening van antibiotica is overbodig.

De morgen na de implantatie wordt de sonde verwijderd. De patiënt wordt gevraagd om in een urinaal te plassen, zodat kan nagekeken worden of er geen zaadjes uitgeplast worden. Ook thuis moet de patiënt best plassen door een zeefje en dit gedurende een maand. (Hij krijgt een looden kokertje mee , om een eventueel verloren zaadje te bewaren.)

In verband met stralingshygiëne worden een aantal voorzorgsmaatregelen geadviseerd: de patiënt die een prostaatbrachytherapie onderging kan best geen direct contact hebben met zwangere vrouwen of kinderen gedurende de eerste twee maanden na de implantatie van de zaadjes.

De patiënt die een prostaatbrachytherapie onderging mag geslachtsverkeer hebben, maar er wordt geadviseerd om de eerste 3 à 4 keer een condoom te gebruiken. Zaadlozingen kunnen pijnlijk zijn in het begin. De aanwezigheid van bloed in het sperma is normaal en verdwijnt na een paar maanden. Ook het perineaal haematoom kan verschillende weken zichtbaar blijven.

Fysieke activiteit mag na een paar dagen hervat worden, hoewel fietsen en paardrijden best nog vermeden worden gedurende 4 tot 6 weken.

Deze richtlijnen worden aan de patiënt en zijn familieleden meegegeven. Informatie voor de huisarts is ook beschikbaar.

De patiënt mag dus het ziekenhuis verlaten nadat hij spontaan geplast heeft, instructies kreeg over de beschermingsmaatregelen tegen straling en na een controle RX waarbij de ingeplante zaadjes geteld werden.

5.6.2. Medisch

Ongeveer een maand na de implantatie, als de zwelling die het prostaatvolume aanzienlijk verhoogt, verdwenen is, wordt een post-implant dosimetrie uitgevoerd via CT- of MRI scan. (MRI verdient de voorkeur omdat het een duidelijker aflijning van de prostaat geeft.) Op dezelfde dag worden ook opnames gemaakt met de simulator. Deze gegevens worden in overeenstemming gebracht met de data van de MRI. Alle informatie wordt daarna gebundeld en ingevoerd in een planningcomputer voor 3D-dosis reconstructie.

MRI doorsnede met centraal de prostaat en de ingeplante zaadjes .

driedimensionele weergave

van de verdeling van de therapeutische dosis van 140 Gray binnen de prostaatcontour.

De driedimensionele reconstructie van de 140 Gray isodosis ( de verdeling van de therapeutische stralingsdosis) geeft een indicatie over de kwaliteit van de implantatie.

Over de definitie van een ‘goede ‘ implantatie bestaat nog discussie.

Algemeen wordt aanvaard dat een implantatie geslaagd is als 90 % van de prostaat bestraald wordt met meer dan 80% van de doeldosis. Maar ook de homogeniteit van de dosisverdeling is belangrijk. En de dosis ter hoogte van de urethra en dosis ter hoogte van de buikzijde van de rectumwand moeten in beschouwing genomen worden, omdat dit risicozones zijn waar verwikkelingen kunnen optreden.

6. BESLUIT

Binnen afzienbare tijd wordt prostaatkanker bij mannen de belangrijkste oorzaak van sterfte door kanker. Prostaatkanker evolueert sluipend maar is dodelijk als de diagnose te laat wordt gesteld. Daarom proberen gezondheidsorganisaties via nationale informatiecampagnes de bevolking te sensibiliseren voor het belang van regelmatige controle. Een combinatie van onderzoeken zoals rectaal toucher, PSA-bepaling in het bloed, echografie en aanvullende biopsies kunnen prostaatkanker in een vroeg stadium diagnosticeren, wat de kansen op genezing gunstig beïnvloedt.

Als het om een gelokaliseerde prostaatkanker gaat en de patiënt voldoet aan bepaalde criteria (op vlak van oncologische en functionele aspecten) dan komt hij in aanmerking voor prostaatbrachytherapie. Deze behandeling bestaat uit het permanent implanteren van radioactieve zaadjes (meestal Jodium-125) die lokaal de kwaadaardige cellen vernietigen. Andere curatieve mogelijkheden zijn een chirurgische ingreep (de radicale prostatectomie) of klassieke radiotherapie (externe bestraling). Beide methodes hebben echter belangrijke nevenwerkingen zoals het optreden van incontinentie en het ontstaan van impotentie. Voor jongere patiënten is

dat een doorslaggevend argument om te kiezen voor prostaatbrachytherapie, waarbij de kans op deze bijwerkingen kleiner is.

De techniek van prostaatbrachytherapie won aan belang door evoluties binnen verschillende domeinen, die elk hun belang hebben bij de multidisciplinaire aanpak van prostaatkanker. In de praktijk vertaalt zich dat naar een techniek waarbij eerst een volumestudie van de prostaat gebeurt aan de hand van echografische beelden. Die worden door geavanceerde software gedigitaliseerd en doorgestuurd naar een plannigssysteem dat de optimale verdeling van de therapeutische dosis straling berekent. Aan de hand van het uitgewerkte schema gaat de uroloog in samenwerking met de radioloog-oncoloog over tot het implanteren van naalden, waarlangs radioactieve ‘zaadjes’ in de prostaat worden gedropt.

Prostaatbrachytherapie vergt een kortere opnameduur dan de klassieke behandelingen (prostatectomie en uitwendige radiotherapie) maar de resultaten op lange termijn zijn

vergelijkbaar en de morbiditeit is zelfs lager. Alles wijst er dus op dat prostaatbrachytherapie zich verder zal ontwikkelen tot een eerstekeusbehandeling voor de patiënt met gelokaliseerd prostaatcarcinoom.

Verpleegkundigen die op het operatiekwartier werkzaam zijn zullen vroeg of laat met deze behandelingswijze in contact komen. Vanuit deze invalshoek werd dit eindwerk opgesteld. Operatieverpleegkundigen kunnen er een leidraad in vinden om de patiënt

en zijn familie beter bij te staan en om de kwaliteit van hun zorgverlening te optimaliseren.

7.LITERATUUR

1. Beyer DC, Priestly JB Jr: Biochemical disease-free survival following I-125 prostate implantation. Int. J. Radiot.Oncol.Biol.Phys 37: 559-563, 1997
2. Blasko JC, Ragde H, Luse RW, et al : Should brachytherapy be considered a therapeutic option in localized prostate cancer ? Urol Clin North Am 23:663-650, 1996
3. D’Amico AV, Whittington R, Malkowicz SB, et al : Biochemical outcom after radical prostatectomy, external beam radiation therapy, or interstitial therapy for clinically localized prostate cancer.JAMA 280: 969-974, 1998
4. Dattoli MH, Wallner KE, Cash JC, et al: Palladium-103 Brachytherpay for clinicalT1/T2 prostate carcinomas, Int J Radiat.Oncol.Biol. Phys 39: 220,1997
5. Grado GL, Larson TR, Malch CS, et al : Actuarila disease-free survival after prostate cancer brachytherapy using interactive techniques with biplane ultrasound and fluoroscopic guidance. Int.J.Radiot.Oncol. Biol.Phys.42:289-298,1998
6. Kaye Kw, Olson DJ and Payne JT: Detailed preliminary analysis of I-125 implantation for localized prostate cancer using percutaneous approach. J Urol 153:1020-1025,1995
7. Kleinberg L, Wallner K, Roy J, et al: Treatment related symptoms during the first year following transperineal I-125 prostate implantation.Int.J.Radiot.Oncol.Biol.Phys 12:985-990,1994
8. Terk Md, Stock RG, Stone NN,et al: Identification of patients at increased risk for prolonged urinary retention following radioactive seed implantationo of the prostate. J Urol. 160:1379-1382,1998
9. Internetbestand Medline Plus: trefwoord: Prostatecancer
10. Internetbestand mentorcorp Trefwoord: Brachytherapy
11. Internetbestand prostate-cancer.org.uk Trefwoord: permanent seed implant