Vereniging voor de ziekte van Dupuytren Peyronie en Lederhose
De postoperatieve behandeling
De postoperatieve behandeling van de ziekte van Dupuytren bestaat uit verschillende onderdelen. De behandeling wordt gedaan in een teamverband. Het behandelingsteam zal bestaan uit verpleegkundigen, ergotherapeuten en kinesisten. Ieder lid van het team heeft zijn eigen taak bij de postoperatieve revalidatie van de hand. Het revalidatieteam stelt echter vier doelstellingen. Deze doelstellingen zijn:
1. De herwonnen extensie van de vingers behouden en
verbeteren.
2. Flexie van de vingers verbeteren.
3. Soepel maken en houden van het litteken.
4. Complicatie voorkomen.
De verpleegkundige
Deze staat in voor de goede wondverzorging na de operatie. Ze moet proberen om complicaties in verband met de wonde zien te voorkomen.
De ergotherapeut
De ergotherapeut werkt zeer nauw samen met de kinesitherapeut. Hij is heel nauw betrokken bij de behandeling van de patiënt en zal vooral aandacht schenken aan de globale functionaliteit. Deze functionaliteit is belangrijk zodat de patiënt zich kan aanpassen in elke woon- leef- en werkmilieu.
De kinesitherapeut
De kinesitherapeut gaat nauw samenwerken met de ergotherapeut. De kinesitherapeut gaat werken op de mobiliteit, de sensibiliteit en de eventuele complicaties zoals het hypertrofisch litteken.
Een overzicht van de gebruikte technieken van de kinesitherapeut:
1. Mobilisatie passieve / actieve
2. Massage
3. Functionele oefeningen
4. Thermotherapie paraffinebaden
5. Hydrotherapie wisselbaden
6. Ultrageluid
7. Electrotherapie tens iontoforese
8. Siliconentherapie
9. Spalken.
Een uitgebreid verslag over de gebruikte technieken kan je lezen in het volgende hoofdstuk.
De postoperatieve kinebehandeling
De kinebehandeling bij de ziekte van Dupuytren is een
belangrijk onderdeel van de revalidatie. De intensiteit van de
behandeling zal volledig afhangen van de ernst van de aandoening.
Daags na de operatie gaat de patiënt reeds naar de
kinesitherapeut. De eerste keer dat de therapeut de patiënt over
de vloer krijgt, gaat hij een kinesitherapeutisch onderzoek van
de hand afnemen. Op basis van de resultaten zal de therapeut zijn
behandeling opstellen. Elke behandeling duurt 30 à 45 minuten en
de patiënten komen ongeveer 20 keer naar de kinesitherapeut.
Indien mogelijk komt de patiënt 4 tot 5 keer per week naar de
kinesitherapie.
Het kinesitherapeutisch onderzoek:
1. De therapeut kijkt of de hand gezwollen is, of de huidkleur normaal is en of de hand warm aanvoelt. Warmte en roodheid kunnen tekens zijn van ontsteking.
2. Het tweede gedeelte van het onderzoek bestaat uit een bewegingsanalyse. Hier gaat de therapeut kijken naar de mobiliteit van de hand. De patiënt gaat actief zijn vingers bewegen en de therapeut gaat de bewegingsamplitudo’s meten.
3. Sensibiliteit, dit is het derde onderdeel van het onderzoek. Door middel van een lokalisatietest begrenst men het gestoorde gebied. Deze test wordt afgenomen met behulp van een kast die voorzien is van openingen voor de handen van de patiënt. De patiënt steekt zijn handen door de openingen zodat hij ze niet meer kan zien. De patiënt legt de te onderzoeken hand achtereenvolgens met de handpalm en de handrug naar boven. De therapeut raakt iedere zijde 10 keer gedurende 3 seconden aan met een potloodpunt op verschillende plaatsen. Zowel de therapeut als de patiënt heeft naast zich een testblad. De patiënt noemt het nummer van de aangeraakte zone en de therapeut noteert dit op het testblad. De patiënt kan op drie manieren reageren, adequaat, niet of er is wel reactie, maar niet op de juiste plaats. Door het uitvoeren van deze test krijgt de therapeut zicht op de oppervlakkige gevoeligheid van de patiënt. Deze test kan men ook uitvoeren zonder de kast als de patiënt zich gewoon wat draait en niet naar de hand kijkt.
4. Kracht is het vierde deel van het onderzoek. Het is vooral de vasthoudkracht die men gaat meten. Men kan dit testen door de patiënt een leeg bekertje te laten vasthouden en dit geleidelijk te laten vollopen met water.
Eens het onderzoek gedaan is kan de therapeut zijn verder behandelingsschema opstellen. Het behandelingschema kan men in twee delen onderverdelen. Het eerste deel is dit met de open wonde en het tweede deel is dit na de wondheling.
De fase van de open wonde
De therapeut gaat zich gedurende een hele tijd bezig houden met het mobiliseren van de pols en van de vinger. De eerste dagen wordt er vooral passief gewerkt, maar na verloop van tijd gaat de patiënt de oefeningen actief uitvoeren en kunnen er eveneens enkele functionele oefeningen gedaan worden. De therapeut moet steeds rekening houden met eventuele complicaties. Tussen de eerste en de tweede fase gaat de therapeut een tweede maal het kinesitherapeutisch onderzoek uitvoeren.
De fase na de wondheling
Eens de wonde gesloten is en de draadjes zijn verwijderd gaat de therapeut gebruik maken van andere technieken. Tijdens de behandeling worden ze in volgende volgorde uitgevoerd:
- Ultrageluid en massage om de weefsels soepel te maken.
- Thermo- of hydrotherapie voor een beter circulatie te bekomen.
- Mobilisaties om de bewegingsamplitudo's te vergroten.
- Functionele oefeningen om de hand functioneel te verbeteren.
- Elektrotherapie om de circulatie te verbeteren of om
complicaties te behandelen.
- Siliconen om het hypertrofisch litteken te behandelen en
eventuele spalken worden niet tijdens de behandeling gebruikt.
Een uitgebreide beschrijving van bovenstaande technieken kan men lezen in het verdere verloop van dit hoofdstuk.
Tegen het einde van de behandelingssessie gaat de therapeut het kinesitherapeutisch onderzoek nog een keer uitvoeren. De therapeut gaat normaal een sterke vooruitgang kunnen merken tussen de eerste en de laatste uitvoering. Door dit onderzoek kan men eventuele mobiliteitsafname door het hypertrofisch litteken opmerken.
3.1 Mobilisaties
Mobilisaties zijn heel belangrijk voor de verdere revalidatie van de hand. Indien er geen mobilisaties uitgevoerd worden, bestaat er een kans dat er blijvende tekorten ontstaan in de bewegingsuitslagen van zowel extensie als flexie van de vingers. Deze tekorten kunnen op hun beurt leiden tot functionele beperkingen in het dagelijkse leven.
3.2 Passieve mobilisatie (PM)
De PM wordt reeds uitgevoerd daags na de operatie. Het zijn zowel de pols als de vingers die betrokken worden bij de PM. Het doel van deze PM is om de bewegingsuitslagen te vergroten. Belangrijk tijdens de PM is dat de pijngrens niet overschreden wordt. Als de pijngrens overschreden wordt gaat de patiënt zich opspannen en zal de PM zijn doel niet bereiken. De PM blijft gedurende de hele behandelingsperiode een onderdeel van de behandeling. De eerste keren gaat de therapeut gedurende een 15 tal minuten mobiliseren, naar het einde toe zal dit maar 5 minuten meer zijn.
De PM van de pols
Houding van de patiënt:
Hij zit aan de tafel, de elleboog in steun en de voorarm in neutrale positie.
Handvatting:
De therapeut fixeert de voorarm proximaal van de pols en met de andere hand omsluit de therapeut de hand van de patiënt en dit ter hoogte van het distale uiteinde van de ossa- metacarpale.
Bewegingen:
Flexie, extensie, radiale en ulnaire buiging.
De PM van de vingers
Houding van de patiënt:
Hij zit aan de tafel, onderarm en hand rusten op de tafel en de onderarm is in pronatie.
Verschuiven van ossa metacarpale 2 en 5
Uitvoering:
De therapeut grijpt de twee naast elkaar liggende ossa metacarpale tussen duim en wijsvinger aan het distale uiteinde en verschuift ze de één tegenover de andere.
Het articulatio metacarpo falangeale
Houding van de patiënt:
Idem, maar de onderarm is in supinatie.
Uitvoering:
De therapeut fixeert de metacarpaal en beweegt de proximale falanx.
Beweging:
Flexie en extensie.
Het articulatio interfalangeale
Houding van de patiënt: Idem.
Uitvoering:
De therapeut fixeert het distale uiteinde van de proximaal gelegen falanx en grijpt het distale uiteinde van de distaal gelegen falanx, waarmee hij de beweging uitvoert.
Beweging:
Flexie en extensie.
Let op:
Indien de wonde nog niet helemaal genezen is zal de therapeut de handvatting enigszins moeten aanpassen.
Tijdens de PM wordt elk gewricht apart gemobiliseerd om een zo goed mogelijke bewegingsuitslag te verkrijgen. De fixatie tijdens de PM is noodzakelijk om eventuele luxaties te vermijden.
De PM kan ook uitgevoerd worden met een Kinetec 8080. De Kinetec 8080 is een toestel waarmee de hand passief gemobiliseerd kan worden. Deze mobilisatie zal eerder algemeen zijn. Men gaat meestal al de vingers bij de mobilisatie met de Kinetec 8080 betrekken. Het toestel wordt vooral gebruikt bij patiënten die aan meer dan één vinger geopereerd zijn. De PM met de Kinetec 8080 duurt ongeveer 30 minuten.
Fig. 1: passieve extensie van de ringvinger. De therapeut houdt hier rekening met de wonde op de vinger bij het uitvoeren van de mobilisatie.
Fig. 2: de Kinetec 8080.
3.3 De actieve mobilisatie (AM)
De AM is eveneens als de PM een belangrijk onderdeel van de revalidatie.
Door actieve oefeningen uit te voeren gaat de spierkracht minder snel afnemen en kan de hand zijn functie beter uitvoeren. Er wordt gevraagd aan de patiënt om deze oefeningen thuis 10 keer uit te voeren en dit 3 tot 4 keer per dag. In het begin van de behandeling gaan deze oefeningen niet veel tijd in beslag nemen, het is echter na enkele keren dat de oefeningen een 15 tal minuten gaan innemen.
Oefeningen
Oefening 1:
De patiënt zit op een stoel en de elleboog is gesteund op een tafel. De onderarm bevindt zich in neutrale positie en de vingers zijn ontspannen. De patiënt gaat flexie, extensie, radiale en ulnaire buiging uitvoeren in de pols.
Oefening 2:
De patiënt zit op een stoel en legt zijn 2 handen op elkaar, zodat de geopereerde vinger een steun krijgt en zich zo beter kan strekken. Dan spreidt en sluit de patiënt zijn vingers.
Oefening 3:
De patiënt kruist zijn vingers en neemt zo de 'gebedshouding' aan. De polsen staan in 90° extensie. Daarna strekt de patiënt de armen en duwt de handpalmen naar voor. Op deze manier worden al deze vingers goed gestrekt.
Oefening 4:
De patiënt zit op een stoel, de hand ligt met de palmaire zijde op de rand van de tafel. De patiënt moet nu de handpalm van de tafel heffen en de vingers gestrekt op tafel laten liggen.
Oefening 5:
De patiënt brengt de pols en de metacarpo falangeale gewrichten in extensie, de interfalangeale gewrichten in flexie. Vanuit deze uitgangspositie gaat de patiënt de vingers oprollen en een volledige vuist proberen te maken. Daarna keert hij terug naar de uitgangspositie.
Oefening 6:
De patiënt brengt de pols en de vingers in volledige extensie. Vanuit deze positie gaat hij de metacarpofalangeale en de proximale interfalangeale gewrichten in flexie brengen. De pols en de distale interfalangeale gewrichten blijven gedurende de oefening in volledige extensie.
Oefening 7:
De hand van de patiënt ligt met de palmaire zijde op de tafel en in het verlengde van de onderarm. De vingers zijn gespreid en gestrekt. De patiënt moet nu proberen elke vinger apart van de tafel te heffen.
Oefening 8:
De patiënt houdt de onderarm in neutrale positie en gaat afzonderlijk een vuist proberen te maken, zijn vingers buigen en strekken met de pols in extensie en de vingers spreiden en sluiten zonder steun van zijn andere hand.
3.4 De massage
Je gaat pas beginnen te masseren als de draadjes uit de wonde zijn. Zo gaat men de korstjes van het litteken halen en het litteken soepel maken en of soepel houden. Door de massage gaat men ook inwendige verklevingen tegengaan. De massage wordt gedaan met een crème en de patiënt wordt gevraagd om de massage zoveel mogelijk thuis zelf te herhalen. De massage duurt ongeveer 5 minuten.
Uitvoering
De hand van de patiënt ligt met de dorsale zijde op de tafel. De therapeut strekt met één hand de vingers en gaat met de duim van de andere hand het litteken masseren, terwijl de rest van de vingers de handrug gaat ondersteunen. De massage begint meestal heel oppervlakkig om de gevoeligheid te laten dalen. Eens de overgevoeligheid verdwenen is gaat de massage meer in de diepte gaan.
Fig. 3: de uitvoering van de massage.
3.5 Functionele oefeningen
De hand heeft vele functies, zoals grijpen, tasten, voelen en schrijven. Veel van deze functies gaan moeilijk of onmogelijk worden na een handletsel. Het is dus de taak van de kinesitherapeut om deze tekorten zoveel mogelijk te beperken.
De functionele handtraining zal bestaan uit het oefenen van de handgrepen die reeds besproken werden in een vorige hoofdstuk: "De functionele anatomie van de hand". Verder kan er nog geoefend worden op krachten dit in de flexie / extensie bewegingen.
Oefeningen
Oefening 1:
De patiënt gaat het topje van de duim naar respectievelijk het topje van de pink, ring-middel-en wijsvinger brengen.
Oefening 2:
De patiënt neemt een Digiflex in de hand en gaat de vingers in flexie brengen. De digiflex is een apparaatje waarmee de vingers getraind kunnen worden in kracht en coördinatie. Er bestaan vijf verschillende Digiflexen, elk met een andere weerstand. De therapeut kan de Digiflex aanpassen aan de kracht van de patiënt.
Oefening 3:
De patiënt neemt een oefenhalter in de hand en gaat een vuist maken rond de halter. Hij brengt de vingers in flexie. De oefenhalter is eigenlijk een gewone halter die longitudinaal in tweeën is gesplitst en waar verschillende ringveertjes zijn tussen geplaatst. Ook hier kan de therapeut de weerstand aanpassen aan de kracht van de patiënt en dit gewoon door de middelste veertjes uit de halter te verwijderen.
Oefening 4:
Bij deze oefening gaat de patiënt werken met de Bouncing Putty (BP) Dit is een kneedbare massa die niet kleeft. De patiënt gaat de BP in de handpalm leggen en gaat hem dan kneden. Op deze manier worden de flexoren van de vingers en de grijpkracht van de hand getraind.
Oefening 5:
De patiënt zit aan de tafel met voor hem een cilinder, zoals bv. een leeg bekertje. Het is de opdracht deze cilinder te grijpen, op te heffen en terug neer te zetten.
Oefening 6:
De patiënt zit aan de tafel met voor hem een bord met bonen en een leeg bord. Nu is het de bedoeling dat hij de bonen van het ene bord naar het andere overbrengt en dit met de greep waar de duim in maximale oppositie is.
Oefening 7:
De patiënt zit aan de tafel met een bekertje gevuld met rijst en een leeg bekertje. De patiënt moet de twee bekertjes opheffen en het volle bekertje leeggieten in het andere.
Dit zijn enkele voorbeelden van functionele oefeningen die de therapeut kan laten uitvoeren. Meer specifieke oefeningen worden meestal geoefend bij de ergotherapeut. Deze oefeningen worden pas gedaan als de patiënt in staat is al de actieve oefeningen goed uit te voeren.
Fig. 4: de Digi-flex
Fig. 5: een oefening met de B.P.
3.6 Thermotherapie
Onder thermotherapie verstaat men een behandeling waarbij
thermische prikkels worden gebruikt met een therapeutisch doel.
In het algemeen hebben de lokale behandelingen in de
thermotherapie het verwekken van hyperemie, het stillen van de
pijn en in gevallen van totale toepassing, zweetsecretie als
doel.
Het lichaam verdedigt zich tegen temperatuurstijging ten
gevolge van een warmteïnwerking van buitenaf door verhoogde
warmteafgifte, met name door verwijdering van de huidcapillairen,
snellere bloeddoorstroming, zweet afscheiding en verdamping. Eén
van de toepassingen van thermotherapie kan zijn: paraffine.
Paraffine
Paraffine wordt gebruikt om thermische prikkels door te geven. Paraffine wordt in de handel verkocht in de vorm van blokken, maar het wordt steeds moeilijker om paraffine te vinden, omdat er meer en meer alternatieven op de markt verschijnen. Het smeltpunt van paraffine ligt rond de 52°C en de 55°C. Het warmtegeleidingsvermogen is zeer slecht, waardoor zeer hoge temperaturen verdragen kunnen worden en de warmte zeer goed wordt vastgehouden.
Hoe gebruik je paraffine?
De paraffine wordt opgewarmd tot het helemaal gesmolten is. Je kan paraffine op verschillende manieren toepassen: door te begieten, door te penselen, door in te dopen, als een paraffinebad. Een paraffine behandeling duurt gewoonlijk ongeveer 30 minuten. Bij de postoperatieve behandeling van de ziekte van Dupuytren ga je vooral gebruik maken van een paraffinebad. Het doel van de paraffinebaden bij de postoperatieve behandeling van de ziekte van Dupuytren is vooral de doorbloeding bevorderen, versoepelen van de gewrichten en de gevoeligheid verbeteren.
Uitvoering:
De patiënt legt zijn hand in het paraffinebad. Na een halve minuutje haalt hij zijn hand weer uit het bad en laat de paraffine verder stollen rond de hand Eens er een paraffilnelaagje rond de hand aanwezig is, verwijdert de therapeut dit laagje en steekt de patiënt zijn hand terug het bad. Dit gaat men enkele malen herhalen. Er worden dus geen oefeningen in het bad uitgevoerd om de reden dat er dan scheurtjes gaan komen in het laagje rond de hand en er dan nieuwe, warme paraffine tussen de hand en het paraffine laagje gaat terecht komen waardoor de temperatuur rond de hand voor sommige patiënten te hoog en onuitstaanbaar gaat worden.
Let op: indien de patiënt last heeft van sensibiliteitsstoornissen moet de therapeut oppassen dat er geen brandwonden ontstaan.
Fig. 6: een paraffinebad
3.7 Hydrotherapie
Onder hydrotherapie verstaat men alle procedures uit de fysische therapie waarbij het water bij verschillende temperaturen en met verschillende druk wordt gebruikt met een therapeutisch doel. In het algemeen kan je zeggen dat bij de hydrotherapie de dosering van de prikkels van meer belang is dan de vorm van de applicatie; je kan namelijk met verschillende applicaties vaak hetzelfde resultaat bereiken indien de intensiteit van de prikkel goed gekozen wordt. Eén van gebruikte methodes in de hydrotherapie zijn de wisselbaden.
Wisselbaden
Als er gebruik wordt gemaakt van wisselbaden, wordt afwisselend het getroffen lidmaat in warm en koud water ondergedompeld. Zowel het warm als het koude water veroorzaakt een reactie op de bloedvaten. Een koude prikkel geeft een vasoconstrictie en een warmte prikkel geeft een vasodillatatie. Als men wisselbaden gaat gebruiken in de behandeling gaat men het getroffen lidmaat eerst onderdompelen in het warme en nadien in het koude water. De wisselbaden veroorzaken een beter doorbloeding in het getroffen lidmaat. Evenals bij de paraffine ga je moeten opletten dat patiënten met sensibiliteitsstoornissen geen brandwonden gaan oplopen. Bij de postoperatieve behandeling van de ziekte van Dupuytren gaat de patiënt vooral thuis gebruik maken van de wisselbaden en dit ter vervanging van de paraffine. De duur van de hydrotherapie ligt rond de 5 minuten.
3.8 Ultrageluidtherapie
Onder ultrageluidtherapie wordt verstaan de geneeskundige behandeling door middel van mechanische trillingen.
De effecten van ultrageluid
In feite kan de ultrageluidtherapie als een speciale vorm van warmtetherapie gezien worden. Het warmte effect is een secundair verschijnsel dat terug te voeren is tot een primaire mechanische werking. De verklaring van dit verschijnsel is dat de afzonderlijke weefsels, vooral op de grensvlakken ervan, verschillende wrijvingsbewegingen ontstaan, waardoor een lokale verwarming ontstaat.
Het primaire mechanische effect:
De golven van het ultrageluid wekken verdichtingen en verdunningen op in de weefsels en dit met dezelfde frequentie als het ultrageluid, waardoor drukvariaties in de weefsels gaan optreden. Soms duidt men dit effect ook aan als micromassage. De micromassage is verantwoordelijk voor alle effecten die optreden bij de behandeling met ultrageluid.
Het secundaire warmte effect:
De micromassage van de weefsels heeft het ontstaan van wrijvingswarmte tot gevolg. De warmte zal afhangen van drie verschillende factoren, nl.: de vorm (continu of pulserend), de intensiteit en de behandeltijd. Gevolgen van warmte-effect kunnen zijn: betere bloedcirculatie, pijnvermindering, invloed op perifere zenuwen en spierontspanning.
De ziekte van Dupuytren is een goede indicatie voor ultrageluid. De reden hiervoor is dat ultrageluid een versoepelend effect heeft op de collageenvezels. Er moet echter wel rekening gehouden worden met eventuele contra-indicaties zoals diabetes mellitus wat een verergerende factor is bij de ziekte van Dupuytren.
Uitvoering:
De patiënt zit op een stoel met zijn hand op de tafel. De therapeut stelt het toestel in. De intensiteit: 0.5 tot 1.5 Watt/cm²; pulserend en dit gedurende 1 à 2 minuten. Door te kiezen voor een gepulseerde vorm gaat de nadruk meer gelegd worden op de micromassage en zal de warmte minder snel toenemen, De patiënt mag een lichte prikkeling voelen, maar geen warmte. De kopoppervlakte bedraagt ongeveer 4 cm². De therapeut brengt een tussenstof aan op de kop en zal dan de kop op het litteken plaatsen. De therapeut voert lichte draaibewegingen uit met de kop op het litteken.
De behandeling van ultrageluid kan ook toegepast worden in water. Bij de behandeling onder water gaat er geen tussenstof gebruikt worden en zal de behandelkop niet op het litteken gezet worden.
De tussenstof is een gel die speciaal gemaakt is voor de behandeling met ultrageluid. Er zijn enkele voorwaarden om te voldoen aan deze tussenstof. De gel mag niet kleven, hij bezit een hoge viscositeit, hij mag niet allergisch zijn, hij moet goed geleiden en hij bevat geen zouten of alcohol.
Fig. 7: toepassing van ultrageluid.
3.9 Elektrotherapie
Tens
Transcutante Electrische Neuro Stimulatie (TENS) behoort tot de laagfrequente electrotherapie. Bij de ziekte van Dupuytren gaat men gebruik maken van High Tens. Het doel van TENS bij Dupuytren is de littekenvorming behandelen. TENS gaat men ook gebruiken bij de behandeling van complicaties. Effecten van deze electrotherapie zijn: pijndemping, resorptie van oedeem en verbetering van de bloedcirculatie.
Uitvoering:
De patiënt zit aan de tafel, de therapeut plaatst één elektrode op de handpalm en de andere op de handrug. Het toestel wordt 2-polig, mitis ingesteld met een frequentie van minimum 100 en maximum 120 Hz. De behandeling duurt 10 minuten.
3.10 Iontoforese
Iontoforesetherapie is een bijzondere vorm van gelijkstroomtoepassing. De therapie is in feite een geneeskundige behandeling met stoffen, die als geladen deeltjes (ionen) d.m.v. gelijkstroom in het lichaam gebracht worden. De therapie bestaat uit het aanleggen van elektroden over de aangedane plaats met inachtneming van de polariteit van zowel het medicament als van de elektrode. Positieve ionen, die bewegen naar de anode noemt men de anionen. Stoffen met overwegend anionen dienen dus onder de anode geplaatst te worden.
Stroomsterkte
De stroomsterkte wordt ingesteld aan de hand van de gewaarwording van de patiënt. Om de kans op etsing te voorkomen wordt nu een onderbroken gelijkstroom van 8000 Hz., ook middenfrequente gelijkstroom genoemd, gebruikt. De stroomdoorgang duurt 120 microseconde en het interval duurt 5 microseconden.
Behandeltijd
Door de lage stroomsterkte gaat de behandeltijd stijgen. De therapeut gaat echter rekening moeten houden met het medicament dat wordt toegediend.
Uitvoering:
De patiënt is in zit en de hand ligt op de tafel. De kathode mag ergens op het lichaam aangebracht worden, de plaatsing is indifferent. De anode met de hyaluron wordt lokaal op de wonde geplaatst. Er wordt gebruik gemaakt van de middenfrequente onderbroken gelijkstroom. Tijdens de behandeling zal het amplitudo tot aan de tolerantiegrens reiken. De behandeltijd bedraagt 20 minuten en de behandelfrequentie 3x per week.
Iontoforese met Hyaluron bij de behandeling van de ziekte van Dupuytren vindt men vooral terug in de literatuur, maar na gesprekken met therapeuten die geregeld Dupuytrenpatiënten behandelen blijkt dat deze toepassing zelden of nooit wordt toegepast.
3.11 Siliconentherapie
De siliconentherapie wordt vooral gebruikt bij de littekenverzorging. Een voorbeeld van zo een siliconentherapie is 'Cica-Care'. Dit is een steriel, zelfklevend, transparant gelkompres voor hypertroof en keloïd littekenweefsel. 'Cica-Care' moet minimum 12 uur per dag gedragen worden. Indien mogelijk mag het gelkompres 24 uur op het litteken aanwezig blijven. Het dragen van zo een 'Cica-Care' bij de postoperatieve behandeling van de ziekte van Dupuytren voorkomt of beperkt een hypertrofisch litteken dat eventueel een flexiecontractuur zou kunnen veroorzaken. Het is belangrijk dat je bij een Dupuytren patiënt een hypertrofisch litteken probeert te vermijden om verdere problemen zoals flexiecontracturen met functiestoornissen te voorkomen.
3.12 Spalken
Het gebruik van spalken bij de postoperatieve behandeling van de ziekte van Dupuytren telt voor-en tegenstanders. Sommige chirurgen zijn voor het gebruik van spalken en anderen zijn er volledig tegen. Het gebruik van spalken hangt geheel af van de chirurg die de operatie heeft uitgevoerd. De tegenstanders zijn chirurgen die beweren dat het gebruik van spalken de mobiliteit van de vingers gaat beperken met als gevolg dat er spieratrofie zal optreden. De voorstanders van spalken daarentegen, beweren dat spalken de enige manier is om de vingers terug in extensie te brengen.
De splinten die gebruikt worden, moeten op maat gemaakt zijn en ze moeten de vingers in extensie houden. Let op, ze mogen niet spannen en zeker geen pijn veroorzaken. Er bestaan drie soorten spalken, de statische, de semi-dynamische en de dynamische. Bij de statische is helemaal geen beweging mogelijk, met als gevolg dat deze spalk nooit lang gaat gedragen worden om spieratrofie te voorkomen. De semi-dynamische spalk laat geen enkele beweging in het aangetaste gewricht toe, maar zal functioneel veel meer toelaten dan de statische. Bij de semi-dynamische spalk is er geen sprake van externe krachtbronnen zoals een rek of een veer. De dynamische spalk laat wel beweging toe in het aangedane segment, maar enkel deze die gewenst zijn. Bij de ziekte van Dupuytren is dit flexie/extensie. De dynamische spalk bezit externe krachtbronnen zoals een rek of een veer.
Enkele voorbeelden van spalken zijn:
Het digitale pallet
Dit is een voorbeeld van een statische splint. Dit splint wordt 's nachts gedragen en dit gedurende 3 maanden na de operatie.
Technische omschrijving:
De spalk is gemaakt uit thermoplastiek. De spalk bedekt de palmaire zijde van de handpalm en de aangetaste vingers. Ter hoogte van de duim is er een opening gemaakt zodat deze nog vrij kan bewegen. De vingers worden in extensie gehouden door de spalk. Aan de spalk zijn velcro's aanwezig die de spalk gaan fixeren aan de hand. De ene velcro bevindt zich proximaal ter hoogte van de pols om het palmaire gedeelte van de handpalm te fixeren. De andere elastische velcro bevindt zich ter hoogte van de vingers om deze in extensie te fixeren. Deze spalk wordt gebruikt om de extensie te bevorderen en om de eventuele contractuur van het litteken tegen te gaan.
De McCash
Dit is een semi-dynamische spalk en wordt aangelegd 24 uur na de operatie. Deze spalk wordt dag en nacht gedragen. Na enkele weken (3-6) gaat de patiënt de spalk geleidelijk minder aandoen.
Technische omschrijving:
De spalk bezit een palmaire voorarmgoot. Distaal van deze goot vertrekt een U-vormige staaldraad. Deze staaldraad wordt langs lateraal aan de goot vastgehecht met twee stukjes Aquaplast. Het zijn de proximale interfalangeale gewrichten die rusten op de staaldraad. De voorarmgoot wordt gefixeerd door twee velcro ‘s. De ene velcro bevindt zich aan de pols en de andere proximaal van de goot. Ter hoogte van de parallellopende staaldraden wordt een bredere band aangebracht om de metacarpofalangeale gewrichten eveneens gestrekt te houden. Deze spalk wordt veel gebruikt bij de open palmtechniek omdat de handpalm volledig vrij blijft.
De spalk met bladveren
Dit is een spalk die bewegingen toelaat in de aangedane vingers, Deze spalk wordt vooral overdag gedragen.
Technische omschrijving:
Rond de palmaire en dorsale zijde van de handwortel wordt een soort harnas aangebracht dat uit twee delen bestaat. Deze twee delen worden met velcro's aan elkaar gemaakt. Op het dorsale gedeelte worden bladveren aangebracht. Deze bladveren lopen van het dorsale harnas over de dorsale zijde naar de aangetaste vingers toe. Ter hoogte van de interfalangeale gewrichten is er steeds een velcro aanwezig om de bladveren aan de vingers te fixeren.
3.13 De behandeling van complicaties
Ontstekingen en oedeem
Deze complicaties kunnen voorkomen worden door een langere rust periode na de operatie. Een statische spalk waarin zowel de pols als de hand gefixeerd zijn kan helpen om de hand zo goed mogelijk te laten rusten. Dit is echter in tegenspraak met de theorie: 'mobilisatie komt voor alles'. De therapeut gaat dus een evenwicht moeten zoeken tussen rust en mobilisaties. Verder kan de behandeling bestaan uit ontstekingsremmende medicatie om de ontsteking tegen te gaan, TENS en hoogstand van de hand om de zwelling te laten verdwijnen.
Wondcomp1icaties
Wondcomplicaties kunnen zijn: hematoom, ischemische
huidnecrose, infecties en aangroei van granulatieweefsel.
Hematoom gaat meestal door de chirurg behandeld worden en dit
door het plaatsen van een drain.
Ischemische huidnecrose kan het gevolg zijn van een overdreven
druk op de neurovascuIaire bundels die ontstaan wanneer het
getroffen gewricht en het omliggende weefsel gestrekt worden. Een
gevolg van deze complicatie kan zijn sensibiliteitsstoornissen
(paresthesieën). Deze stoornissen gaan na enkele maanden
automatisch verdwijnen, maar de therapeut kan de hand wel
stimuleren zodat de stoornissen sneller gaan verdwijnen.
Oefeningen tegen sensibiliteitsstoornissen zijn:
Oefening 1:
De patiënt zit op een stoel met een egelbal in de hand, waarop hij zal moeten knijpen. Daardoor wordt de handpalm geprikkeld en kunnen de sensibiliteitsproblemen afnemen.
Oefening 2:
Laat de patiënt met de handen in elkaar slapen.
Wondinfecties eisen rust en worden behandeld met antibiotica. Eens de infectie gaat afnemen mag er terug gestart worden met passieve mobilisaties. Aangroei van granulatie weefsel kan beperkt worden met drukverbanden en siliconen.
Fig. 9: de oefening met de egelbal
Litteken verzorging
Het belangrijkste onderdeel van de litteken verzorging is het litteken soepel houden en zo contracturen veroorzaakt door het litteken te voorkomen. Massage, siliconen en ultrageluid zijn de drie belangrijkste technieken om het litteken soepel te houden. Indien er toch sprake is van een contractuur kan er gebruik gemaakt worden van een statische extensie spalk.
Stijfheid der gewrichten
Stijfheid in de gewrichten komt meestal voor bij patiënten die last hebben van osteoartritis. Passieve en actieve mobilisaties binnen de pijngrens zijn hier aangewezen en die vooral in combinatie met warmtetherapie. Tijdens de passieve mobilisatie gaat de therapeut een lichte tractie zetten op het gewricht en dit om beschadiging van de getroffen gewrichten te voorkomen.
Pijn en Reflexalgoneurodystrofie (RAND)
Pijn en RAND zijn de twee moeilijkste complicaties om te behandelen. Pijn moet steeds gerespecteerd worden. Het zou kunnen dat de pijn gewoon veroorzaakt wordt door een te nauwe spalk of een te strak verband. De beste manier om pijn te bestrijden is pijn vermijden. Pijn kan in de meeste gevallen vermeden worden door de patiënt gerust te stellen en als therapeut een zelfverzekerende houding aan te nemen. Pijn kan ook met elektrotherapie (TENS) behandeld worden, (vroeger reeds besproken.)
RAND kan in het algemeen optreden in een bovenste of onderste lidmaat, na een majeur of mineur trauma van een lidmaat of na een operatieve ingreep. De ethiopathogenese is onvoldoende gekend. Zeker is dat een sympatische dystrofie bestaat en dat constituele, familiale en psychosomatische factoren een rol spelen. De aandoening komt frequenter voor bij mannen dan bij vrouwen. Klinisch kan men schematisch drie stadia onderscheiden, die evenwel vloeiend in elkaar overlopen.
STADIUM I:
Pijn en functiebeperking
- Huidhyperesthesie
- Branderig gevoel
- Soms koudegevoel of gevoel van bevriezing
- Zwelling
- Lokale warmte en roodpaarse verkleuring met venodilatatie
- Beginnende spieratrofie
STADIUM II:
Afname pijn en zwelling
- Verminderde beweeglijkheid
- Verstijving van de gewrichten
- Lokale koude en witte of soms cyanotische verkleuring
- Trofische huidstoornissen (de huid is glad en blinkend,
verlies van locale beharing)
- De venen zijn in vasoconstrictie en soms niet meer te zien
- Uitgesproken spieratrofie
STADIUM III:
- Vergevorderde atrofie
- Contracturen van pezen, ligamenten en gewrichtskapsels
- Ontstaan van een pijnlijke pseudo-ankylose
De letsels die ontstaan in het derde stadium zijn grotendeels irreversibel en maken een zware, pijnlijke, fysische en psychische invaliderende handicap uit voor de patiënt, dikwijls leidend tot sociale desintegratie, verslaving, depressie en soms zelfmoord. Hoewel algemeen wordt aangenomen dat psychische achtergronden mede bepalend kunnen zijn voor het syndroom, is de grondige psychische verstoring bij de patiënt dikwijls eerder gevolg dan wel oorzaak. Onbegrip van familie en vrienden die dit maar al te graag bestempelen als o.a. kleinzerigheid, drijven de patiënt in een isolement. De enige manier om irreversibele letsels en complete psychische ontwrichting tegen te gaan, is een vroegtijdige diagnose en een tijdige doch volhoudende therapie.
De behandeling van RAND zal bestaan uit:
Rust, passieve mobilisaties met lichte tractie, medicatie, wisselbladen en electrotherapie (TENS).
3.14 Prognose
Vermits de ziekte wel symptomatisch wordt behandeld en niet genezen wordt, zal het moeilijk zijn om een juiste prognose te stellen voor de patiënt. Bij sommige patiënten zal de flexie contractuur nooit meer tot uiting komen, bij andere komen deze na enkele maanden reeds terug.
BESLUIT
De ziekte van Dupuytren is voorlopig nog een ongeneesbare
ziekte. De enige behandeling met resultaat die op dit ogenblik
voor handen is, is chirurgie. Deze behandeling is echter vrij
drastisch voor deze aandoening, maar zolang de oorzaak niet
gevonden is zal die zo blijven.
De postoperatieve kinebehandeling is vrij eenvoudig, maar zeer
belangrijk voor het behoud van de handfunctie en het behandelen
van complicaties. Als de hand gedurende enkele weken niet bewogen
wordt zal dit immers veel van zijn bewegingsamplitudo en
spierkracht verliezen en zal dus ook zijn doel niet meer kunnen
bereiken.
Terug
naar beginpagina Dupuytren
