1. Uw volledige naam en/of firma-naam

2. Straat

3. Huisnummer

4. Postnummer

5. Stad/Gemeente

6. Telefoonnummer

7. BTW-nummer

8. Uw E-mail adres

9. Overzicht thuiswedstrijden (klik op de wedstrijd(en) van uw keuze)

Dessel-Club Brugge Dessel - Rupel Boom Dessel - Bornem Dessel - Hamme Dessel - Hoogstraten Dessel - Wijgmaal Dessel - Bocholt Dessel - Temse Dessel - Hasselt Dessel - Diegem Dessel - Union SG Dessel - Kelmis Dessel - Patro Eisden Dessel - Zaventem Dessel - Grimbergen Dessel - Geel-Meerhout Dessel - RC Mechelen Dessel - KV Turnhout

10. Aantal personen te reserveren aan € 45 (diner) - bekermatch tegen Club Brugge € 50 (diner)

11. Aantal personen te reserveren als businessleden

12. Aantal zitplaatsen aan 15,00 Euro - bekermatch tegen Club Brugge € 20 (zitplaats)

13. Eventuele opmerkingen:

Wenst u een bevestiging te ontvangen: Ja Nee

 14. Een eventuele reactie op de website:

15. Ik wens opgenomen te worden op de mailing-list : (gegevens zullen niet voor commerciële doeleinden worden gebruikt en enkel dienen om informatie betreffende de club of de site mee te delen - elke gebruiker kan ten allen tijde inzage van deze gegevens bekomen en zijn gegevens uit het bestand laten schrappen)

Ja Nee