Une liberté très surveilléeChambre Syndicale des Médecins
de l’Agglomération bruxelloise
Les honoraires médicaux
Une liberté très surveillée
Problématique
des honoraires médicaux.
Ou comment faire rimer droits des patients et droits des médecins
Table des matières
a) Principes généraux
Exceptions à la liberté d'honoraires pour tous les médecins (conventionnés ou non)
b) Accords médico-mutualistes
Exceptions à l'obligation du respect des tarifs " conventionnés " par les médecins conventionnés
En cas de refus de l’accord par les médecins
c) Cas particulier des hôpitaux.
d) Obligation d'information du patient quant aux honoraires.
1. Pour tous les médecins
2. Pour les médecins conventionnés (totalement ou partiellement)
3. Dans les hôpitaux
e) Autres obligations liées aux honoraires
f) Recours et sanctions en cas d’abus d’honoraires
Le patient peut contester les honoraires d'un médecin conventionné ou non
En cas de non-respect des tarifs de la convention
Enfin, dans les hôpitaux
g) Une loi explosive
Les principes ci-dessous concernent tous les médecins, qu’ils soient conventionnés ou non.
Le médecin a droit à des honoraires ou à des rémunérations forfaitaires pour les prestations qu'il a fournies.
Ces honoraires et rémunérations sont délimitées librement dans le respect de la déontologie et de l'interdiction de conventions commerciales visant à permettre un profit sur l'activité médicale.
On ne peut lier les honoraires à l’efficacité d’un traitement.
Le partage d’honoraires est interdit, sauf dans le cadre de l’organisation des soins en groupe.
Arrêté royal n° 78 relatif à l'exercice de l'art de guérir, de l'art infirmier, des professions paramédicales et aux commissions médicales :
Article 15 : Les médecins ont droit, dans le respect des règles de la déontologie, à des honoraires ou des rémunérations forfaitaires, pour les prestations qu'ils ont fournies.
Sans préjudice de l'application des taux éventuellement fixés par ou en vertu de la loi ou prévus par des statuts ou par des conventions auxquelles les praticiens ont adhéré, ceux-ci fixent librement le montant de leurs honoraires, sous réserve de la compétence, en cas de contestation, de l'Ordre dont ils relèvent ou des tribunaux.
Article 16 : Est interdit tout accord préalable qui lie l’honoraire à l’efficacité d’un traitement.
Article 18 : § 1er. Est interdit entre praticiens d’une même branche de l’art de guérir tout partage d’honoraires sous quelque forme que ce soit, sauf si ce partage est effectué dans le cadre de l’organisation des soins en groupe de praticiens.
§ 2. Est interdite toute convention quelconque conclue entre médecins dentistes et pharmaciens, soit entre ces praticiens et des tiers, notamment des fabricants de produits pharmaceutiques ou des fournisseurs d’appareils médicaux ou de prothèses, lorsque cette convention est en rapport avec leur profession et tend à procurer à l’un ou à l’autre quelque gain ou profit direct ou indirect.
Dans ces limites, le médecin peut tenir compte de l'importance des prestations fournies, de la situation économique du patient, de sa propre notoriété et des circonstances particulières éventuelles.
Le médecin ne refusera pas des explications au sujet du montant de ses honoraires ou malades ou à ses représentants (article 71, code de déontologie).
Code de déontologie médicale
Article 71 : Le médecin fait preuve de modération et de discrétion dans la fixation des honoraires relatifs à ses prestations. Dans ces limites, il peut tenir compte de l'importance des prestations fournies, de la situation économique du patient, de sa propre notoriété et des circonstances particulières éventuelles. Il ne refusera pas aux malades ou à ses représentants, des explications au sujet du montant des honoraires relatifs à ses prestations.
La réclamation d'honoraires manifestement excessifs constitue un manquement à la probité et à la discrétion.
Article 78 : La réclamation d'honoraires manifestement excessifs constitue un manquement à la probité et à la discrétion et peut, sans préjudice du pouvoir des Conseils provinciaux d'arbitrer les contestations relatives aux honoraires, entraîner l'application d'une sanction disciplinaire.
Exceptions à la liberté d'honoraires pour tous les médecins (conventionnés ou non) :
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Dans un service de garde organisé, les tarifs de l'AMI sont toujours les tarifs maximums appliqués, même par les médecins non conventionnés.Article 35, § 1er, alinéa 2 : les tarifs découlant de la nomenclature constitue pour tous les praticiens de l'art de guérir, le maximum des honoraires pouvant être exigés pour les prestations fournies dans le cadre d'un service de garde organisé. (Loi coordonnée du 14 juillet 94 sur l’assurance obligatoire soins de santé)
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Pour la biologie clinique dispensée à l'hôpital, aucun supplément ne peut être demandé, même par les médecins non conventionnés, en ce qui concerne les honoraires forfaitaires.Article 57, § 6 : aucun montant ne peut être mis à charge des bénéficiaires pour des prestations couvertes par le ou les forfaits visés au §1er. (Loi coordonnée du 14 juillet 94 sur l’assurance obligatoire soins de santé)
Art. 57, §1er
: L’intervention dans les prestations de biologie clinique telles qu’elles sont précisées par le Roi, est fixée par hôpital pour les bénéficiaires hospitalisés, sur base soit d’un forfait payé par journée d’hospitalisation soit d’un forfait par admission, soit sur la base de ces deux forfaits.Le Roi peut toutefois stipuler que les prestations pour lesquelles le forfait est d’application ne sont honorées par le forfait que pour une partie à déterminer par Lui.
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Article 4bis, §1er L’octroi du régime du tiers payant est subordonné dans le chef du prestataire de soins aux conditions suivantes :
1° Au moment de sa demande, le prestataire ne peut avoir notifié un refus d’adhésion au dernier accord médico-mutualiste. Le prestataire qui adhère à un accord dans des conditions de temps et de lieu peut appliquer le régime du tiers payant pour les prestations effectuées dans le cadre de son activité engagée.
Toutefois, le régime du tiers payant peut être appliqué par le prestataire de soins qui a refusé d’adhérer à l’accord pour les prestations fournies dans le cadre d’un service de garde organisé. (A.R. du 10 août 1986 sur le tiers payant)
L’accès au système du tiers payant est ouvert à leur demande aux médecins qui n’ont pas adhéré à l’accord dans la mesure où ils notifient au collège intermutualiste national qu’ils respecteront les tarifs de l’accord pour les prestations couvertes par le système du tiers payant dans les mêmes conditions que les médecins engagés. (Accord national médico-mutualiste du 3 novembre 1997)
b) Accords médico-mutualistes
Les médecins sont libres d'accepter ou de refuser les termes des accords
négociés paritairement entre les représentants de médecins et ceux des mutuelles (= Commission Nationale Médico-Mutualiste).Article 50, § 3, alinéa premier : les accords médico-mutualistes entrent en vigueur s'ils sont acceptés par au moins 60 % des médecins. En outre dans chaque région, il faut au moins 50 % de médecins généralistes et 50 % de médecins spécialistes qui aient accepté l'accord. (Loi coordonnée du 14 juillet 94 sur l’assurance obligatoire soins de santé)
Remarque :
en 1964, 60 % des médecins = 8.083 médecins ;
en 1997, 60 % médecins = 23.214 médecins
Lorsqu'un accord est conclu, après publication de celui-ci au Moniteur belge, les médecins ont 30 jours pour signifier, par lettre recommandée adressée à l'INAMI, leur refus des termes de celui-ci.
Article 50, § 3, alinéa 2 : La lettre recommandée à la poste doit être envoyée au siège de la Commission Nationale médico-mutualiste au plus tard le trentième jour suivant la publication des accords au moniteur belge. (Loi coordonnée du 14 juillet 94 sur l’assurance obligatoire soins de santé)
Les médecins peuvent aussi, dans le même délai, spécifier, en respectant les conditions de temps et de lieu imposées par l'accord, pour quelle partie de leur activité ils s'engagent à respecter les conditions de l'accord.
Article 50, § 3, alinéa 7 : les médecins qui n'ont pas notifié un refus d'adhésion aux accords sont réputés d'office avoir adhéré à ces accords pour leur activité professionnelle complète, sauf s'ils ont communiqué les conditions de temps et de lieu dans lesquelles ils n'appliqueront pas le montant des honoraires fixés dans les accords. (Loi coordonnée du 14 juillet 94 sur l’assurance obligatoire soins de santé)
Cet " engagement partiel " représente
Accord Médico-mutualiste du 20 juin 88 – point H : conditions d’application de l’accord
§ 3. Médecins de médecine générale.
Pour les médecins de médecine générale, sauf en cas d'exigences particulières des bénéficiaires, les taux d'honoraires et les indemnités de déplacement, fixés conformément aux termes du présent accord, sont appliqués à toutes les visites au domicile du malade, aux consultations en cabinet organisées en sorte de représenter soit au moins 14 heures par semaine, réparties sur trois jours au moins, soit un nombre d'heures correspondant aux trois-quarts de l'activité en cabinet, à des heures qui conviennent normalement aux bénéficiaires de l'assurance soins de santé, ainsi qu'aux prestations techniques effectuées au cours de ces visites ou consultations.
§ 4. Médecins spécialistes.
Pour les médecins spécialistes, sauf en cas d'exigences particulières du bénéficiaire, les taux d'honoraires et d'indemnités de déplacement, fixés conformément aux terme du présent accord, sont appliqués aux consultations et aux prestations techniques effectuées dans les conditions suivantes :
a) lorsque le médecin spécialiste exerce en tout ou en partie en milieu hospitalier, si son activité aux conditions de l'accord représente soit une durée de 36 heures par semaine au moins comportant son activité hospitalière et/ou ses consultations ouvertes soit les trois-quarts de son activité globale ;
b) lorsque le médecin spécialiste exerce exclusivement en dehors du milieu hospitalier, si son activité en cabinet aux conditions de l'accord est organisée en sorte de représenter soit 30 heures de consultation par semaine au moins, réparties sur quatre jours au moins, soit trois quarts de son activité globale, à des heures qui conviennent normalement aux bénéficiaires de l'assurance soins de santé.
En cours d’accord
, les médecins conventionnés peuvent apporter des modifications à leur horaire de conventionnement partiel, moyennant le respect des conditions suivantes :Tous changements ultérieurs de conditions de temps et de lieu dans lesquelles, conformément aux clauses de l'accord, les médecins appliqueront les montants d'honoraires qui y sont fixés, peuvent être appliqués :
ð
soit après un préavis de 30 jours,ð
soit sans préavis, après affichage de ce changement dans leur cabinet de consultations.Ces changements doivent être communiqués par les praticiens intéressés au secrétariat de la Commission Nationale Médico-Mutualiste :
ð
soit, sans délai, dès leur application lorsqu'ils sont appliqués après affichage et sans préavis,ð
soit 30 jours avant leur application, la date de leur communication constituant le début du délai de préavis visé au premier alinéa. (Accord médico-mutualiste du 20 juin 88 - point J. Formalités)
Les accords fixent les honoraires qui doivent être respectés par les médecins conventionnés.
Article 50, § 6, alinéa 1er : les accords fixent notamment les honoraires qui sont respectés vis-à-vis des bénéficiaires par les médecins qui sont réputés avoir adhéré aux accords. (Loi coordonnée du 14 juillet 94 sur l’assurance obligatoire soins de santé)
Cependant, les accords doivent également prévoir les conditions dans lesquelles ces honoraires peuvent être dépassés.
Article 50, § 6, alinéa 2 : les accords fixent les conditions de temps, de lieu ou d'exigences particulières ou de situation économique des bénéficiaires dans lesquelles les honoraires conventionnels peuvent être dépassés. (Loi coordonnée du 14 juillet 94 sur l’assurance obligatoire soins de santé)
Exceptions à l'obligation du respect des tarifs " conventionnés " par les médecins conventionnés :
Ś
Pour les prestations qui ne figurent pas dans la nomenclature des prestations de santé INAMIArticle 50, § 6, alinéa 2 : […] En outre, le médecin détermine le montant de ses honoraires pour les prestations qui ne seraient pas reprises dans la nomenclature. (Loi coordonnée du 14 juillet 94 sur l’assurance obligatoire soins de santé)
et
Les dispositions de l'accord s'appliquent à toutes les prestations figurant à la nomenclature des prestations de santé (Accord Médico-mutualiste, 20 juin 88, point H, §1).
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Pendant leurs activités correspondant aux horaires de non-engagement spécifiés par lettre recommandée à l'INAMI ;Voir ci-dessus " engagement partiel "
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En cas d'exigences particulières posées par le patient, telles que définies dans l'accord médico-mutualiste :
Accord Médico-mutualiste du 20 juin 88 – point H : conditions d’application de l’accord :
§ 3. Médecins de médecine générale.
Pour l'application du présent accord, on entend par exigences particulières :
§ 4. Médecins spécialistes.
Pour l'application du présent accord, on entend par exigences particulières :
1. La demande d'hospitalisation en chambre particulière pour des raisons de convenances personnelles ;
2. Les appels à domicile, sauf s'il s'agit de consultations demandées par le médecin traitant ;
3. Les prestations demandées sur rendez-vous en dehors des consultations prévues à l'alinéa précédent.
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Enfin si les revenus des patients atteignent un certain montant, les honoraires sont libres pour les médecins conventionnés :Les taux d'honoraires et d'indemnités de déplacement prévus par le présent accord sont appliqués à tous les bénéficiaires de l'assurance soins de santé, y compris les veufs et veuves, pensionnés, orphelins et invalides visés dans la loi du 9 août 1963, à l'exception des bénéficiaires membres d'un ménage dont les revenus annuels bruts dépassent :
* soit 1.560.000 francs par ménage, augmentés de 52.000 francs par personne à charge, lorsqu'il n'y a qu'un seul titulaire ;
* soit 1.040.000 francs par titulaire, augmentés de 52.000 francs par personne à charge, lorsqu'il y a plusieurs titulaires. (Accord médico-mutualiste, 20 juin 1988, point H, § 5)
Il est cependant entendu, pour tous les médecins conventionnés, que le malade en traitement, invité par le médecin à se représenter au cabinet, a droit à l'application pour chaque prestation du régime d'honoraires de la première prestation. (Accord Médico-mutualiste du 20 juin 88 – point H : conditions d’application de l’accord )
En cas de refus de l’accord par les médecins :
À défaut d'accord ou en cas de rejet de l’accord par plus de 40 % des médecins pour l'ensemble du pays (conditions supplémentaires : dans chaque région défaut un minimum de 50 % des médecins généralistes et 50 % médecins spécialistes qui aient accepté l'accord), le Roi peut fixer des tarifs maximum d'honoraires.
Cependant cette mesure n’est pas applicable aux médecins qui n’avaient pas notifié leur refus d’adhésion à cet accord, les dispositions de l’accord leur seront acquises, et ils pourront demander des honoraires supérieurs à ceux de l’accord dans tous les cas prévus par celui-ci.
Article 50, § 11. Si à la date d’expiration d’un accord ou d’un document (*)visé à l’article 51, § 1er, alinéa 6, 2°, aucun nouvel accord n’a été conclu ou si un nouvel accord ou un nouveau document ne peut pas entrer ou rester en vigueur dans toutes les régions du pays, le roi peut, notamment, pour l’ensemble du pays ou pour certaines régions du pays et pour toutes ou certaines prestations et pour toutes ou certaines catégories de bénéficiaires, fixer des tarifs maximum d’honoraires.
Si la mesure précitée est prise à l’égard de tous les bénéficiaires et qu’il est renvoyé pour la fixation des honoraires aux tarifs de l’accord ou du document, les dispositions prévues par l’accord ou le document précité resteront ou seront appliquées aux médecins qui, dans ces régions n’ont pas notifié leur refus d’adhésion aux termes de l’accord ou du document précité, dans ce cas la mesure prise en vertu de l’alinéa 1er ne leur sera pas applicable. (Loi coordonnée du 14 juillet 94 sur l’assurance obligatoire soins de santé)
(*) En cas de non-conclusion d’un accord, la procédure prévoit que le Ministre peut, après délibération en Conseil des ministres, soumettre un document à l’adhésion des médecins, document fixant les tarifs d’honoraires ainsi que les conditions de temps et de lieu dans lesquelles ces tarifs sont d’application et qui sont les mêmes que celles qui étaient prévues dans le dernier accord. En cas de refus de ce document par les médecins (mêmes conditions que pour le refus de l’accord lui-même), le roi peut alors fixer les tarifs maximum d’honoraires.
c) Cas particulier des hôpitaux.
Nous décrivons ici une situation qui vient d’être bouleversée par la " loi du 22 février 1998 portant des dispositions sociales ", publiée au Moniteur belge du 3 mars 1998. Pour les modifications introduites par cette loi : voir le point g, page 17.
Il nous a paru important de décrire la situation telle quelle existe avant la mise en application de cette loi, d’une part parce qu’elle n’entrera en application qu’au 1er décembre 1998, d’autre part afin de bien faire comprendre à quel point il était inutile de prendre ces mesures qui détruisent les fondements des accords médico-mutualistes.
Des principes généraux et des termes des accords médico-mutualistes, il résulte que dans les hôpitaux :
Ceci est d’ailleurs confirmé dans la loi sur les hôpitaux :
Article 138, § 1er : Lorsqu’un accord médico-mutualiste est en vigueur, les tarifs de l'engagement seront respectés par les médecins hospitaliers engagés pour les malades admis en salle commune ou en chambre à deux lits.
La loi sur les hôpitaux impose en outre plusieurs obligations tant au gestionnaire qu'aux médecins :
Article 138, § 2 : les médecins hospitaliers non conventionnés et qui ne s'engagent pas à respecter les tarifs de la convention pour les malades admis en salle commune ou en chambre à deux lits, en informeront le gestionnaire qui à son tour en informe le conseil médical.
Article 138, § 3 : le conseil médical garantit que les malades admis en salle commune ou en chambre à deux lits peuvent être soignés au tarif de la convention ; dans ce but, le gestionnaire prend, après concertation avec le conseil médical, les mesures nécessaires et en informe le conseil médical.
Article 139 : Le gestionnaire prend les dispositions nécessaires pour que les patients puissent consulter la liste mentionnant, d'une part, les médecins hospitaliers qui se sont engagés à appliquer les tarifs de l'engagement et, d'autre part, les médecins hospitaliers qui ne se sont pas engagés à appliquer les tarifs de l'engagement.
Le Roi peut préciser les règles concernant la communication aux patients des suppléments qui sont demandés par rapport aux tarifs de l'engagement et tout autre supplément.
Article 133 : tous les montants à payer par les patients, qui sont destinés à rémunérer les prestations des médecins hospitaliers se rapportant aux patients hospitalisés, sont perçus de façon centrale.
Article 135 : la perception centrale se fait par l'hôpital, sauf si le conseil médical décide d'instituer lui-même un service de perception centrale des honoraires.
Article 141 : le paiement des prestations médicales dispensées aux patients hospitalisés ne peut être réclamé séparément, mais la facturation des sommes dues doit être jointe à la facturation par le gestionnaire des autres montants dus pour l'hospitalisation.
De plus, dans les hôpitaux, rémunérations des médecins et honoraires sont deux choses très différentes :
Article 140, § 1er
: les honoraires perçus de façon centrale sont affectés :1° au paiement aux médecins hospitaliers des sommes qui leur sont dues conformément à la réglementation générale de l'hôpital ;
2° à la couverture des frais de perception des honoraires, conformément au règlement du service ;
3° à la couverture des frais occasionnés par les prestations médicales, qui ne sont pas financés par le prix de la journée d'hospitalisation ;
4° à titre de contribution à la mise en śuvre de mesures de nature à maintenir ou à promouvoir l'activité médicale à l'hôpital.
§ 2 : avant de payer aux médecins hospitaliers les sommes qui leur sont dues, le service de perception applique à chaque montant, pour la couverture de ses frais, une retenue correspondant aux frais engagés conformément au règlement du service et d'un maximum de 6%.
§ 3 : en outre, le service de perception applique aux montants perçus, pour la couverture de tous les frais de l'hôpital occasionnés par les prestations médicales, qui ne sont pas financés par le prix de journée d'entretien, des retenues qui peuvent être exprimées en pourcentage et qui sont établies et sur la base de tarifs fixés d'un commun accord entre le gestionnaire et le conseil médical.
Le Roi peut énumérer les frais à prendre en compte pour la fixation des tarifs susmentionnés. Il peut également fixer des critères d'évaluation et d'imputation des frais.
Le Roi peut fixer les tarifs visés ci-dessus pour des types de coûts désignés par Lui ainsi que les critères d'utilisation de ces tarifs, en particulier pour ce qui concerne les frais de personnel.
Enfin, la définition du " contenu des honoraires " par l’article 139 bis de la loi sur les hôpitaux permet aux gestionnaires d’hôpitaux de mettre les honoraires médicaux en coupe réglée :
Article 139bis
: Sans préjudice de l’article 140, les honoraires, perçus ou non de façon centrale, couvrent tous les frais directement ou indirectement liés à l’exécution de prestations médicales, tels que, notamment, les frais afférents aux personnels médical, infirmier, paramédical,, soignant, technique, administratif, d’entretien, ainsi qu’à un autre personnel auxiliaire, les frais afférents à l’utilisation de locaux, les frais afférents à l’acquisition, au renouvellement, aux réparations importantes et à l’entretien de l’équipement requis, les frais liés au matériel et aux produits de consommation médicaux, ainsi que les frais afférents aux biens et aux services fournis par des tiers dans le cadre des services collectifs, qui ne sont pas financés par le prix de journée d’hospitalisation.
d) Obligation d'information du patient quant aux honoraires.
Suivant le Code de déontologie, les médecins, conventionnés ou non ne peuvent refuser des explications au sujet du montant de leurs honoraires au malade ou à ses représentants. En outre, si une note d’honoraires collective est établie, la part de chaque médecin doit être clairement définie. Bien entendu, en matière d’honoraires pas plus que dans tous les autres domaines de leur pratique, les médecins ne peuvent se livrer à des pratiques douteuses.
Code de déontologie
Article 71 : Le médecin [….] ne refusera pas aux malades ou à ses représentants, des explications au sujet du montant des honoraires relatifs à ses prestations.
Article 75 : [….] Le mode de recouvrement d’honoraires doit respecter la dignité qui s’impose aux rapports entre malades et médecins.
Article 76 : Dans les cas où une note d’honoraires collective est établie, le montant imputé pour les prestations de chacun des médecins doit être mentionné
L'Ordre des médecins a également insisté sur le fait que le patient doit être dûment informé au préalable du montant des suppléments d'honoraires éventuels, tant par les médecins conventionnés (dans les cas où il est possible de déroger aux tarifs de la convention) que pour les médecins non conventionnés (Avis Conseil de l'Ordre des médecins, 1990/ 50/ 21).
Le conseil provincial d’Anvers, préoccupé de voir les abus de quelques-uns en matière d’honoraires discréditer l’ensemble de la profession, fait part au Conseil national de ses réflexions et souhaite qu’il intervienne pour mettre fin à certaines pratiques.
Après avoir pris connaissance de l’avis de ce Conseil, le Conseil national approuve celui-ci et décide de le communiquer à tous les Conseils provinciaux.
Réponse du Conseil national :
Le conseil national adhère à votre point de vue et par conséquent estime comme vous :
L’obligation d'information du patient s'étend au prix de l'examen, du traitement, et du matériel utilisé et éventuellement des médicaments qui doivent être pris lorsque le coût de ces prestations est élevé ou lorsqu'elles ne sont pas ou pas suffisamment remboursées et lorsque le patient ne peut pas être supposé être au courant de cette situation. Si ce devoir d'obligation n'est pas ou pas suffisamment respecté, on ne peut exiger aucun payement du patient (jurisprudence).
2. Pour les médecins conventionnés (totalement ou partiellement)
Les médecins conventionnés ont l'obligation d'informer leurs patients à ce sujet par l'affichage dans la salle d'attente ou dans un autre local de réception ou dans le local d'inscription de l'hôpital pour les médecins hospitaliers, d'un document indiquant s'ils ont adhéré à l'accord, ainsi que les jours et heures de consultations auxquels ils appliquent les tarifs de cet accord.
Les médecins n'ayant pas notifié, dans les délais fixés par la loi, leur refus d'adhérer à l'accord afficheront dans leur salle d'attente et, en ce qui concerne les institutions, soit dans les salles d'attente, soit dans le local de réception, soit dans le local d'inscription, un document établi suivant les directives du Service des soins de santé de l'INAMI en consultations avec le Conseil National de l'Ordre des Médecins, et qui indique s'ils ont adhéré à l'accord ainsi que les jours et heures de consultation auxquels ils appliquent les tarifs de cet accord. (Accord du 20 juin 88 - point J, 4 : formalités).
En outre, si un médecin partiellement conventionné n'a pas informé préalablement un patient des jours et heures pour lesquels il n'a pas adhéré aux accords, il est supposé être conventionné pour ces jours et heures, et il doit respecter les tarifs de la convention.
En dehors des heures et des jours communiqués dans le cadre d'un engagement partiel, les médecins sont censés avoir adhéré aux accords. Il en va de même lorsqu'ils n'ont pas informé au préalable les titulaires des jours et heures pour lesquels ils n'ont pas adhéré aux accords. (loi INAMI, article 50, § 3, alinéa 8)
Enfin, consciente des problèmes liés à l’information des patients concernant les honoraires, et aux abus (heureusement rares) qui existent, la Commission Nationale Médico-mutualiste a créé un groupe de travail chargé " d’examiner le problème de la protection du bénéficiaire " :
Un groupe de travail est instauré au sein de la Commission Nationale Médico-Mutualiste pour examiner le problème de la protection du bénéficiaire via une information optimale de ce dernier sur ses droits issus de l'accord, et tout particulièrement, sur les conditions de temps et de lieu dans lesquelles le médecin est engagé. Ce groupe de travail examinera aussi les moyens pour favoriser la transparence et les conséquences qui résulteraient d'un manque de transparence en ce qui concerne les conditions susvisées.
Ce groupe de travail devrait faire rapport à la Commission Nationale Médico-Mutualiste avant le 1er avril 1998 afin de permettre à cette dernière de prendre sa décision pour le 1er juillet 1998. (Accord Médico-mutualiste, 3 novembre 97, - point K : Information des bénéficiaires – transparence)
Dans les hôpitaux, les médecins hospitaliers non conventionnés qui ne s'engagent pas respecter les tarifs de la convention pour les malades admis en salle commune ou en chambre à deux lits, doivent en informer le gestionnaire de l'hôpital, qui en informera le conseil médical. (Loi sur les hôpitaux, article 138 – voir texte ci-dessus).
Le gestionnaire de l'hôpital veillera à ce que les patients puissent consulter les listes dans lesquelles figurent d'une part les médecins non conventionnés ainsi que les suppléments maximums que ces médecins demandent par rapport aux tarifs de l'engagement lorsque le patient sollicite l'admission dans une chambre à un lit, à deux lits ou en salle commune ; d'autre part, les médecins conventionnés ainsi que les suppléments maximums qu'ils demandent par rapport aux tarifs de l'engagement lorsque le patient sollicite l'admission dans une chambre à un lit ou lorsque le patient sollicite l'admission dans une chambre à deux lits ou en salle commune pour les activités pour lesquelles ces médecins ne sont pas engagés à appliquer les tarifs de l'engagement et qui sont précisées sur la liste (arrêté royal du 3 octobre 1991
précisant les règles relatives à la communication, aux patients, des suppléments qui sont demandés par rapport aux tarifs de l'engagement et tout autre supplément, article 2).Article 2, § 1er : la liste soumise aux patients par le gestionnaire mentionnant les médecins hospitaliers qui se sont engagés à appliquer les tarifs de l'engagement pour l'ensemble de leur activité ou pour une partie de celle-ci, doit mentionner :
1° le nom, le prénom et la spécialité du médecin hospitalier ;
2° les suppléments, exprimés en pourcentage ou en francs maximums, qui sont demandés par le médecin hospitalier par rapport aux tarifs de l'engagement lorsque le patient sollicite l'admission dans une chambre à 2 lits ;
3° les suppléments, exprimés en pourcentage ou en francs maximums, qui sont demandés par les médecins hospitaliers par rapport aux tarifs de l'engagement lorsque le patient sollicite l'admission dans une chambre à 2 lits ou en salle commune, pour les activités pour lesquelles il ne s'est pas engagé à appliquer les tarifs de l'engagement et qui sont précisées sur la liste ;
4° tous les autres suppléments demandés par le médecin hospitaliers.
§ 2 : la liste des médecins qui ne se sont pas engagés à appliquer les tarifs de l'engagement doit mentionner les données suivantes :
1° le nom, le prénom, et la spécialité du médecin hospitalier ;
2° les suppléments exprimés en pourcentage ou en francs maximums, qui sont demandés par le médecin hospitalier par rapport aux tarifs de l'engagement lorsque le patient sollicite l'admission dans une chambre à un lit, à 2 lits ou en salle commune ;
3° tous les autres suppléments demandés par le médecin hospitalier.
Le patient est informé de l'existence de cette liste lors de son admission (arrêté royal du 3 octobre 91, article 3).
Article 3 : Lors de l'admission, un document est soumis à la signature du patient ou de son représentant légal, document qui l'informe de la possibilité de consulter la liste des données concernant les médecins hospitaliers conventionnés et non conventionnés.
Le tableau des prix des chambres, affiché dans celles-ci, doit mentionner les suppléments maximums à rapport aux tarifs d'engagement demandés en salle commune et en chambre à deux lits par les médecins non engagés ou en chambre particulière par les médecins qu'ils soient engagés ou non (arrêté royal du 3 octobre 91, article 4).
Article 4 : Dans le tableau d'affichage des prix des chambres, il est ajouté mention des suppléments maximums par rapport aux tarifs d'engagement demandés en salle commune et en chambre à 2 lits par les médecins non engagés ou en chambre particulière par les médecins qu'ils soient engagés ou non.
La facture adressée au patient doit mentionner séparément tout supplément demandé, exprimé en francs (arrêté royal du 3 octobre 91, article 6).
Article 6 : la facture adressée au patient mentionne séparément tout supplément demandé, exprimés en francs.
e) Autres obligations liées aux honoraires
Tant les médecins conventionnés que les médecins non conventionnés doivent remettre une attestation de soins au patient.
Article 53, alinéa 1er : Les dispensateurs de soins dont les prestations donnent lieu à une intervention de l’assurance sont tenus de remettre aux bénéficiaires ou, dans le cadre du régime du tiers payant, aux organismes assureurs, une attestation de soins ou de fournitures ou un document équivalent dont le modèle est arrêté par le Comité de l’assurance, où figure la mention des prestations effectuées ; pour les prestations reprises à la nomenclature des soins de santé, cette mention est indiquée par le numéro d’ordre à ladite nomenclature. (loi INAMI)
Le remboursement des soins au patient ne peut être effectué que sur base d’une attestation de soins.
Les organismes assureurs ne peuvent accorder de remboursement si l’attestation de soins ou de fournitures ou le document en tenant lieu ne leur est remis (Loi INAMI, article 53, alinéa 3).
L’attestation doit être remise au patient dès que possible, et au plus tard dans un délai de deux mois suivant la fin du mois au cours duquel les prestations ont été fournies, sous peine d’une amende administrative de 1.000 à 10.000 francs.
Article 53, alinéa 4 : Le dispensateur de soins est tenu de remettre ces documents dès que possible et au plus tard dans un délai fixé par le Roi. Une amende administrative de 1.000 à 10.000 francs est infligée pour chaque infraction commise par le dispensateur de soins. (loi INAMI)
L’attestation de soins ou de fournitures ou le document qui en tient lieu doit être remis par le dispensateur de soins au bénéficiaire ou à l’organisme assureur au plus tard dans un délai de deux mois suivant la fin du mois au cours duquel les prestations ont été fournies. (A.R. du 19/05/95 portant exécution des articles 53 et 168 de la loi INAMI, article 1er)
Toutefois, lorsque la facturation trimestrielle est admise en vertu des dispositions réglementaires, le délai prévu à l’alinéa 1er prend cours à la fin du trimestre auquel se rapporte la facture. (A.R. du 19/05/95 portant exécution des articles 53 et 168 de la loi INAMI, article 1er, alinéa 2)
A charge du dispensateur de soins dans le chef duquel une infraction visée à l’article 1er a été constatée, il est infligé une amende administrative de 1.000 francs par mois de retard sans que le montant de l’amende ne puisse excéder 10.000 francs par document. (A.R. du 19/05/95 portant exécution des articles 53 et 168 de la loi INAMI, article 3)
f) Recours et sanctions en cas d’abus d’honoraires
Le patient peut contester les honoraires d'un médecin conventionné ou non :
Arrêté royal n° 79 relatifs à l'ordre des médecins du 10 novembre 1967, article 6, 5° : les attributions des Conseils provinciaux sont : [....]
5° arbitrer en dernier ressort, à la demande conjointe des intéressés, les contestations relatives aux honoraires réclamés par le médecin à son client, sauf clauses attributives de compétence incluses dans les conventions ou engagements souscrits en matière d'assurance maladie invalidité.
En cas de non-respect des tarifs de la convention :
Les mutualités et les unions nationales peuvent ester en justice pour défendre les droits individuels de leurs membres, moyennant l’accord explicite du membre concerné ou des personnes à sa charge, ou les droits collectifs de leurs membres et des personnes à leur charge, qui résultent des accords et conventions visés au titre III, chapitre IV, de la loi sur l’INAMI, ainsi que de l’article 52 de la loi du 14 février 1961 d’expansion économique, de progrès social et de redressement financier.
Article 50, § 7, alinéa 1er : les accords prévoient des clauses pénales au sens des articles 1226 à 1233 du Code civil, qui peuvent être appliquées aux médecins qui ne respectent pas les dispositions des accords.
En cas de dépassement des honoraires ou des indemnités de déplacement fixés par le présent accord, le bénéficiaire peut réclamer au médecin une indemnité forfaitaire s'élevant à trois fois le montant du dépassement, avec un minimum de 500 francs.
Article 52, § 2 : en cas de dépassement d'honoraires constaté à plusieurs reprises dans le chef de médecins ayant adhéré ou étant réputés avoir adhéré à un accord, la Commission Nationale Médico-Mutualiste peut décider à leur égard de supprimer ou de diminuer les avantages du statut social (cotisation pour la pension).
Enfin, dans les hôpitaux :
Article 148
: sans préjudice de l'application des peines comminées par le Code pénal, est puni d'un emprisonnement de 8 jours à 3 mois et d'une amende de 26 à 2.000 francs ou d'une de cette pleine seulement :[…..]
4° celui qui, en contravention aux articles 138 et 139, ne respecte pas ou ne fait pas respecter les dispositions concernant l'application des tarifs.
La loi du 22 février 1998 portant des dispositions sociales a été publiée par le Moniteur belge du 3 mars 1998. Les articles de cette loi concernant les honoraires médicaux risquent, s’ils entrent en application de mettre un terme au système des accords médico-mutualistes qui dans notre pays a permis jusqu’ici de maintenir une qualité des soins que beaucoup de pays nous envient (encore…) tout en assurant la maîtrise des dépenses dans le domaine des honoraires médicaux. En effet, au travers de ce projet, le Parlement a donné au Gouvernement la possibilité de fixer d’autorité les honoraires des médecins non conventionnés, enlevant ainsi tout sens à la " liberté " des médecins d’adhérer ou non aux accords négociés.
Les articles incriminés sont les suivants :
Article 99 : insertion d'un article 50 bis dans la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé du 14 juillet 1994 :
Article 50bis : § 1er.
Que le médecin adhère ou non un accord visé à l'article 50, les tarifs servant de base au calcul de l'intervention de l'assurance constituent les honoraires maximums pouvant être réclamés, si les soins sont dispensés :a) dans le cadre d'un service de garde organisé ;
b) dans le cadre d'une admission dans un service de soins intensifs ;
c) à des patients admis en salle commune ou en chambre à 2 lits, ayant demandé à être admis en salle commune ou en chambre à 2 lits ou admis en chambre particulière pour des raisons médicales ;
d) à des enfants hospitalisés avec un parent accompagnateur.
§ 2. Le Roi peut fixer, par arrêté délibéré en Conseils des ministres, les honoraires maximums et les suppléments d'honoraires maximums pouvant être réclamés par les médecins engagés ou non si les soins sont dispensés à des patients qui sont admis en chambre particulière à leur demande expresse et sans que leur traitement l'exige.
Il détermine de la même manière les informations que le médecin ou le gestionnaire de l'hôpital doit fournir aux patients ainsi que les modalités selon lesquelles lesdites informations peuvent être données.
Article 100 : l'article 99 entre en vigueur le 1er décembre 1998.
Article 101 : l'article 138 de la loi sur les hôpitaux est remplacé par les dispositions suivantes :
Article 138 : Le Roi peut, selon les modalités qu'Il fixe, étendre les dispositions de l'article 50 bis de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, aux patients qui ne relèvent pas du champ d'application de cette loi.