HELP, ONZE KLEUTER IS PREDELINQUENT!

Nadat de ouders van de vijfjarige Maurice telefonisch contact met mij hadden opgenomen, sturen zij mij het diagnostisch verslag dat een orthopedagoge onlangs heeft opgesteld. De ouders zijn vooral geschrokken van een van de testresultaten waaruit zou blijken dat bij hun kleuter sprake is van het profieltype ´agressief-delinquent´. Achteraf vertelt de moeder mij dat ze drie weken lang slecht geslapen hebben en dat ze al dit tijd het gevoel had een steen in haar maag te hebben. Zij vragen mij om een second opinion. Hieronder geef ik eerst het vrijwel volledige verslag weer, daarna volgt het advies en mijn voorstel dat ik aan de ouders heb opgestuurd.

1. Diagnostisch verslag orthopedagoge

1. Reden van aanmelding:
Er is reeds jarenlang sprake van gedragsproblemen in de zin van slecht luisteren en ongezeglijk gedrag. De opvoeding lijkt onvoldoende te beklijven. De moeder heeft contact opgenomen omdat de situatie zowel thuis als in de kleuterklas is geëscaleerd. De driftbuien en het oppositioneel gedrag nemen toe.

2. Gezinssamenstelling:
Maurice is het oudste kind. Hij heeft nog een jonger zusje van twee jaar. De ouders hebben beiden een academische opleiding. Sinds de geboorte van het derde kind heeft moeder haar baan opgegeven. Het gezin is welstellend en behoort tot de hogere middenklasse.

3. Ontwikkelingsanamnese:
Over de zwangerschap zijn geen bijzonderheden te melden. De bevalling verliep middels vacuüm en Maurice heeft gedurende één minuut zuurstof gehad. De ouders kunnen zich geen gedragsproblemen in de eerste drie levensjaren herinneren. De eerste incidenten ontstonden in groep 1 en begonnen te escaleren eind groep 2. De school dacht dat het ging om een vroegrijpe leerling waarop besloten werd hem naar groep 3 over te plaatsen. Hij pestte andere kinderen en werd zelf ook gepest. Zijn sociale aanpassing op school liet te wensen over.

4. Klachten:
De moeder benoemt vooral het slecht luisteren, druk en ongeconcentreerd gedrag. Dit laatste is erg wisselend, want Maurice kan ook zeer geconcentreerd spelen en werken. Een groot probleem zijn de driftbuien die onverwachts opduiken en zeer intens zijn; deze driftbuien staan niet in verhouding tot de aanleiding. De moeder is bang dat Maurice door middel van zijn driftbuien de regels in huis gaat bepalen en ze geeft aan de grip te verliezen. Hoe strak en consequent de ouders de regels ook hanteren, het lijkt bij Maurice niet te beklijven. De driftbuien komen zowel thuis, op school als op andere plaatsen voor. Zodra niet voldoen wordt aan zijn wensen of als een appel wordt gedaan op aanpassing, volgt zo´n bui. Bijvoorbeeld als hij tv aan het kijken is en er wordt gevraagd of hij aan tafel komt; of als het speelkwartier op school ten einde is en hij naar binnen moet.
Het eten en het slapen verlopen zonder problemen.

5. Mogelijke verklaringen volgens de ouders
Beide ouders denken dat er sprake is van hoogbegaafdheid waardoor de genoemde gedragsproblemen ontstaan. Daarnaast lijken genetische componenten mee te spelen omdat de vader zeer veel van zichzelf in Maurice herkent. Hij heeft aan vroeger ook veel oppositioneel gedrag te hebben vertoond en aansluiting met leeftijdgenoten verliep moeizaam. Tot op de dag van vandaag vindt de vader het moeilijk zich aan te passen in het sociale contact. Hij kan niet tegen hiërarchische verhoudingen en wil alles zelf bepalen. Verder zegt hij dat hij zich ook snel gekrenkt voelt in zijn eigenwaarde en dan heel fel reageert. De vader zegt dat dit gedrag van hem tot veel problemen leidt in het dagelijks leven, zowel privé als in de werksfeer. Hij vertelt op zijn twintigste in psychoanalyse geweest te zijn vanwege de relatieproblemen. De moeder zegt dat zij inderdaad hetzelfde gedrag bij haar man herkent, maar ook zij zou moeite hebben met het accepteren van gezag.

6. Mijn indruk van Maurice
Maurice is een vrolijke jongen van bijna zes jaar. Hij is wat groter dan gemiddeld en ook wat betreft de cognitieve ontwikkeling lijkt hij ouder. Hij komt in eerste instantie verlegen over, maar al vrij snel blijken er ook oppositionele trekken te zitten in het niet willen beantwoorden van vragen. Hij begrijpt niet waarom hij zou moeten antwoorden: ´Wij (de volwassenen) weten de antwoorden zelf wel´, zegt hij. Tijdens de intake speelt hij geconcentreerd met lego; hij laat geen claimend of zeurend gedrag zien. Aan het eind van het gesprek dreigt een machtsconflict doordat hij de lego mee naar huis wil nemen. De ouders laten hem even begaan. Maurice stopt vervolgens de lego in zijn zak en wil weglopen. De vader weet hem te overreden om de lego terug te geven. Tijdens deze interactie wordt het driftig gedrag van Maurice zichtbaar. Hij dreigt met kapot gooien. Uiteindelijk geeft Maurice de lego terug.

7.CBCL ingevuld door de ouders
De scores op de CBCL zijn verontrustend. De totaalscore is 76. Er is sprake van een significant ICC-profieltype: agressief/delinquent. De volgende klinische schalen zijn significant hoger dan de normgroep: sociale problemen, aandachtsproblemen, delinquent gedrag en agressief gedrag.
De zorgen van de ouders betreffen het onaangepast gedrag thuis, op school en andere sociale situaties. Maurice mist aansluiting met leeftijdgenoten. Hij presteert op school cognitief onder zijn vermogen.

8. TRF ingevuld door de leerkracht
Deze uitslag is, evenals de CBCL ingevuld door de ouders, verontrustend te noemen. De totale score is 74. Er is eveneens sprake van hetzelfde profiel. De klinische schaal ´agressief´ is zelfs extreem verhoogd ( T> 95). De schaal ´Sociale problemen´ is eveneens significant. De schalen ´Aandachtsproblemen´ en ´Denkproblemen´ zijn niet klinisch significant, maar tonen eenzelfde profiel als de CBCL.

9. Intelligentieonderzoek
Wisc-Rn laat de volgende resultaten zien: TIQ= 104; TPIQ=92 en de TVIQ = 115.
Er is dus sprake van een gemiddeld intelligentieniveau bij een disharmonisch profiel op totaalniveau (VIQ > PIQ).
Maurice heeft een bovengemiddeld ontwikkeld verbaal vermogen. Binnen deze factor is er sprake van een harmonisch profiel. Opvallend zijn de wat lagere scores op algemene informatieverwerking.
Binnen de performale factor is er sprake van een disharmonisch profiel. De zwakke kanten zijn visueel-ruimtelijk inzicht en de subtest substitutie.

10. Samenvattende conclusie
Escalerende gedrags- en opvoedingsproblemen bij een vijfjarig jongetje dat functioneert op een gemiddeld intelligentieniveau. De uitkomst van het intelligentieonderzoek biedt geen verklaring voor de huidige gedragsproblemen. Het enige dat kan worden opgemerkt naar aanleiding van dit onderzoek is dat er sprake is van een behoorlijk disharmonisch intelligentieprofiel ten voordele van de verbale kant. Overschatting van de mogelijkheden op grond van dit profiel is zeker mogelijk ten aanzien van taken op het gebied van ruimtelijk inzicht en visueel geheugen.
De gedragsproblemen lijken zich te concentreren rondom het niet luisteren, oppositioneel gedrag en heftige driftbuien die niet in verhouding staan tot de aanleiding. Er is sprake van gegeneraliseerde agressie, veelal als reactie op frustratie die Maurice oploopt binnen een sociale situatie waarin een appel wordt gedaan op aanpassing en samenwerking.
Maurice heeft grote moeite om zich aan te passen aan de eisen die vanuit de sociale omgeving worden gesteld. Zolang hij op zijn eigen spoor kan doorgaan ontstaan er geen problemen. Er is sprake van een gebrekkige ik-ander differentiatie, dit wil zeggen dat hij onvoldoende aandacht heeft voor de wensen en de gevoelens van de ander. Andere kinderen en volwassenen worden als een verlengstuk van zichzelf ervaren. Er is sprake van persisterend vroegkinderlijk egocentrisme, een zeer geringe empathische en morele ontwikkeling. Hierdoor voelt Maurice zich snel onheus bejegend, want een gebeurtenis kan slechts vanuit het eigen perspectief worden bekeken. Hieruit vloeien problemen in de gewetensfunctie uit voort (hij liegt en hij steelt). Op grond van bovenstaande verbaast het geenszins dat de aansluiting met leeftijdgenoten zeer moeizaam verloopt.
Gezien de vroege ontstaansgeschiedenis van de gedragsproblemen, de generalisatie ervan in combinatie met de voorgeschiedenis van de vader lijkt er mijn inziens sprake van een gedragsstoornis. Deze in aanleg aanwezige stoornis kan worden versterkt doordat de vader als rolmodel eveneens last heeft van dezelfde beperkingen. De moeder voelt zich in pedagogisch opzicht erg onmachtig ten aanzien van Maurice en dreigt de grip te verliezen.

11. Advies
Gezien de ernst van de gedragsproblemen, de vroege ontstaansgeschiedenis en de constitutionele component lijkt intensieve kinderpsychiatrische zorg, dan wel gespecialiseerde orthopedagogische zorg geïndiceerd.
Mijns inziens zal de behandeling gericht moeten zijn op de volgende aspecten: leren omgaan met de stoornis, stimulatie van de ik-ander differentiatie, oefenen in empathie, stimulering van de morele ontwikkeling, agressiebestrijding, leren omgaan met leeftijdgenootjes. Hierbij is opvoedingsondersteuning of -begeleiding onontbeerlijk. Bij deze begeleiding zal structuur op basis van binding een centrale plek innemen en de ouders zullen handvaten aangereikt krijgen om bovengenoemde aspecten te stimuleren en om te leren omgaan met ongewenst gedrag. Daarnaast is het van wezenlijk belang om samen met de leerkracht een plan van aanpak met betrekking tot de school situatie te realiseren.

12. Decursus van het adviesgesprek met de ouders
Bovenstaand verslag werd aan de ouders toegestuurd en daarna met hen besproken. Beide ouders herkennen zich in de genoemde dynamiek en in de diagnose. De ouders zijn aangeslagen vanwege de ernst van de diagnose. De moeder geeft aan dat wat zij intuïtief aanvoelde, maar niet durfde uit te spreken, nu op papier staat. Ze maakt zich grote zorgen om de ontwikkeling van Maurice en zij is bang dat hij uiteindelijk het criminele pad op zal gaan. Met name het stelen en het onbewogen liegen baren grote zorgen. De vader herkent zich zowel in het intelligentieprofiel als in de beschrijving van de psychologische mechanismen van de ik-ander differentiatie, de gebrekkige empathische en de morele ontwikkeling. Hij herkent ook de beschreven problemen in de gehele eigen familielijn (ook bij zijn ouders was dat zichtbaar en bij zijn broers en zussen). Volgens de vader worden de gedragsproblemen en sociaal-emotionele problemen van de leden van zijn familie dikwijls gecamoufleerd door een goede cognitieve ontwikkeling.
Volgens de vader kan Maurice achteraf goed analyseren waarom bepaald gedrag voor een ander niet leuk is, maar op het moment zelf vertoont hij toch dat gedrag. Hij doelt hiermee op slaan en stelen.
De vader is,net zoals de moeder, geëmotioneerd onder de diagnose, mede vanwege het besef dat Maurice geen makkelijk leven te wachten staat. Beide ouders voelen zich op dit moment onmachtig in de opvoeding van Maurice. Gezien de ernst van de stoornis lijkt mij dit reëel. De ouders willen graag een second opinion en verdere behandeling en begeleiding voor Maurice en het gezin. Zij realiseren zich terdege dat de genoemde problematiek niet vanzelf zal oplossen. Tevens vragen zij zich af in hoeverre hun dochterjte in het gezin eveneens last heeft van deze aanlegfactor en in hoeverre zij daar op dit moment al sturing aan zouden kunnen geven.

==============================================================

Op grond van deze diagnose maak ik voor de ouders het volgend advies op, als een soort voorlopige second opinion.

2. Advies aan de ouders van Maurice

1. Commentaar bij het diagnostisch verslag
De orthopedagoge die de diagnose en indicatiestelling heeft opgesteld, heeft op een grondige manier volgens de gangbare diagnostische methoden gerapporteerd. Zij belicht de problematiek van diverse kanten en brengt gegevens van meerdere informanten bij elkaar. Zij heeft het rapport met de ouders besproken. Haar conclusie is dat Maurice intensieve kinderpsychiatrische zorg behoeft, dan wel gespecialiseerde orthopedagogische zorg.

Het probleem bij deze traditionele diagnostiek is dat vooral het problematische wordt belicht en dat de adviezen nogal vaag blijven (bijv. ´leren omgaan met de stoornis´, ´stimulatie van de ik-ander differentiatie´, e.d.). Ook is het de vraag waar en wanneer de geadviseerde hulp kan worden geboden, gezien de lange wachtlijsten.

Mijn kritiek op dit diagnostisch verslag betreft vooral een onrealistisch ontwikkelingspsychologisch kader. Om van een kleuter voldoende ik-differentiatie, empathie en morele ontwikkeling te verwachten is te hoog gegrepen. Het gevaar bestaat dan ook dat de ouders door de orthopedagoge bevestigd worden in een negatief beeld van hun kind; dit beeld werkt als een soort selffulfilling prophecy, terwijl dat beeld overdreven negatief is.

Gelukkig somt de orthopedagoge ook een aantal positieve aspecten op, waarbij het goed is ze even op een rijtje te zetten:

Bij Maurice:
- hij kan ook zeer geconcentreerd spelen en werken
- het kan ook even erg goed gaan
- als hij iets doet wat hem interesseert is het een lieve, leuke jongen
- hij is erg talig ingesteld en heeft een brede interesse
- bij eten en slapen zijn er blijkbaar geen problemen
- hij zou minder storend zijn als vader thuis is
- hij heeft in de buurt twee vriendjes
- hij kan zich goed vermaken; hij kan eindeloos met lego spelen
- hij heeft een rijke fantasie
- voetballen is zijn grote hobby; bij het trainen en tijdens wedstrijden lijken zich geen grote problemen voor te doen
- muziek maken vindt hij erg leuk
- tijdens de eerste drie levensjaren geen gedragsproblemen (in de herinnering van de ouders)
- Maurice is een vrolijke jongen
- hij heeft een goede intelligentie

Bij de ouders:
- de ouders zijn zeer gemotiveerd
- ze zijn zich terdege bewust van de ernst van de problematiek
- ouders proberen consequent te zijn en aan hun eisen vast te houden
- vader heeft een grote mate van zelfstandigheid
- beide ouders zijn hoog opgeleid
 

De gedragsproblemen zijn ontstaan toen Maurice 4 jaar oud was en naar school ging. Deze problemen duren nu al bijna twee jaar en het meest lastig zijn de driftbuien, het oppositionele gedrag en het niet luisteren. Dit probleemgedrag zou toenemen.

De gedragsproblemen komen niet alleen thuis voor. Op school wordt zijn gedrag beoordeeld als onvoldoende. Relaties met leeftijdgenootjes verlopen moeizaam. Over de school en zijn omgang met andere kinderen wordt in het verslag weinig of geen concrete informatie gegeven.

2. Mijn advies
De centrale vraag is hoe het probleemgedrag van Maurice verminderen en kunnen de ouders dit zelf, met hulp van een deskundige, bereiken?

Om probleemgedrag te doen afnemen, moeten we eerst weten wat de oorzaken zijn. Dit heeft twee betekenissen:
(1) het probleemgedrag wordt veroorzaakt door iets in de omgeving. Dan gaat het om een antecedent.
(2) het probleemgedrag heeft tot doel iets te bereiken. Dan gaat het om een consequent.

De driftbuien bijvoorbeeld vinden meestal plaats zonder enige noemenswaardige aanleiding. Zodra er iets geëist wordt, kan hij in woede uitbarsten. Hij heeft snel het gevoel onheus bejegend te worden. De antecedenten zijn dus kleine aanleidingen, verzoeken om iets te doen, zeggen iets niet te doen. Maar de driftbuien hebben ook gevolgen (consequenten): wat bereikt hij met zijn driftbuien? Agressief gedrag loont vaak: mensen geven toe of het kind bereikt ermee wat hij wil. Ook kan de driftbui tot een ontlading leiden van opgekropte spanningen; in dit geval is de ontlading een positieve consequent van een driftbui. Met andere woorden: de ontlading of ontspanning is een ´beloning´ die volgt op de driftbui. Dat is iets waar je als ouder moeilijk controle over kunt krijgen, zodat de driftbuien steeds vaker voorkomen.

Nu heeft de orthopedagoge in haar rapport de neiging de oorzaak te zoeken bij erfelijke factoren: beide ouders kunnen moeilijk gezag aanvaarden en vooral vader wil alles zelf bepalen en is snel gekrenkt in eigenwaarde. Of vader is erg cognitief en niet praktisch. Dit soort verklaringen zijn contraproductief en bewijzen niets. Vandaar de vage adviezen. Natuurlijk wordt ons gedrag voor een gedeelte erfelijk bepaald, maar slechts voor 5%. Wat pleit tegen een erfelijke of biologische verklaring is dat het de eerste drie levensjaren blijkbaar goed ging.

Ons gedrag wordt vooral bepaald door onze vrije wil en door de manier waarop we de situatie in het hier en nu waarnemen. Ik ben ervan overtuigd dat de vader een hardwerkende man is die het beste voorheeft met zijn gezin en met andere mensen; misschien is hij wat onhandig in sociale contacten, maar er zullen voldoende mensen zijn in zijn omgeving die dit zullen doorprikken en hem waarderen voor zijn inzet en kwaliteiten. Ik wil hiermee zeggen dat voor de opvoeding en behandeling van Maurice de persoonlijke betrokkenheid van de vader, die in essentie goed is, de beste basis vormt. Hetzelfde geldt uiteraard voor de moeder.

Voor de behandeling zou ik dus liever willen uitgaan van heel concrete dagelijkse situaties en van de positieve kwaliteiten van ouders en kind.
Ik vind het daarom te vroeg nu al tot het vaststelling te komen dat intensieve kinderpsychiatrische hulp noodzakelijk is. De stellige bewering dat bij Maurice sprake is van een gedragsstoornis vind ik voorbarig, vooral vanuit een ontwikkelingspsychologisch perspectief. Er is nog niet een eerste poging ondernomen om de ouders te leren hoe om te gaan met probleemgedrag waarover zij met de gebruikelijke opvoedingsmethoden nu geen controle kunnen verwerven. In het onderstaande voorstel wil ik hiertoe een aanzet geven.

3. Voorstel
Het centrale behandelingsprincipe moet zijn:

HOE HET POSITIEVE GEDRAG VAN Maurice DOEN TOENEMEN?

Hiermee bedoel ik dat we niet te zeer gefixeerd moeten zijn op het doen afnemen van het probleemgedrag, maar op het doen toenemen van het vele wenselijke gedrag dat we nu bij Maurice kunnen waarnemen (hij kan een heel lieve jongen zijn; het kan ook even erg goed gaan).

We  zullen natuurlijk ook proberen het probleemgedrag te doen afnemen, maar door bovenstaand principe centraal te stellen kan het opvoedingsklimaat in het gezin radicaal veranderd worden: vanuit dit principe kijken we eerst en vooral naar de goede momenten. Die krijgen alle aandacht en dan krijgt Maurice een extra knuffel.

Ten tweede wil ik concrete gegevens verwerven over hoe gedrag van Maurice ontstaat en wat hij ermee bereikt. Ik wil dus de antecedenten en de consequenten kunnen analyseren. Daartoe verzoek ik de ouders om onafhankelijk van elkaar gedurende tien dagen een dagboekje bij te houden. Hierin beschrijven ze elke dag één situatie waar het goed ging en één situatie waar het fout ging. Dat beschrijft u als volgt: de plaats en de tijd waar het voorviel, wat ging er concreet aan vooraf, wat deed of zei Maurice precies, hoe werd er op gereageerd en door wie, wat deed Maurice vervolgens ...
Dus u beschrijft zoals in een filmscript wat er precies gebeurde gedurende drie à vijf minuten. Het gaat om gedragsketens (op gedrag van moeder volgt gedrag van Maurice en op dat gedrag volgt opnieuw gedrag van moeder,...).

Het zou handig zijn om dit na vijf dagen naar mij te mailen en na de tiende dag opnieuw.

Verder houdt u een lijstje bij van de driftbuien thuis of op straat (waar u dus bij aanwezig bent). Ook dit beschrijft u telkens zo concreet mogelijk. Na tien dagen mailt u dit verslag.

Ten derde zou ik tweemaal bij u thuis komen omdat ik Maurice in zijn eigen omgeving wil observeren. Dit bezoek duurt telkens 1 uur. Het eerste halfuur wil ik dan eerst de dagboekjes met de ouders bespreken, het rest van de tijd ben ik dan gewoon aanwezig terwijl Maurice een spelletje speelt. We kunnen eventueel hem samen ophalen op school of eens naar de supermarkt gaan. De eerste keer hoeft vader er niet per se bij te zijn.

Op grond van de gegevens uit de dagboekjes en de twee huisbezoeken zal ik een concreet behandelingsplan opstellen die door de ouders thuis kan worden uitgevoerd. Hierbij kan telefonisch of via e-mail overlegd worden.

Wilt u meer weten over mijn behandelingsmethode bij gelijkaardige problemen dan kunt u in mijn nieuwste boek eerst blz.32 -58 lezen en daarna blz. 7-31. Het gaat om het boek: ´Zorgenkinderen: Omgaan met opvoedingsproblemen´. Amsterdam: Ambo,2001. (ISBN 90 263 1714 X)

4. Kostprijs
Deze reactie is kosteloos. Gaat u in op mijn voorstel dan reken ik voor de twee huisbezoeken de reiskosten (0,27 € /km) en een kleine bijdrage.

Voor de adviezen die ik daarna zou mailen of telefoneren zal € 30 per uur worden gedeclareerd plus de telefoonkosten.

Wenst u in te gaan op mijn voorstel, wilt u dit naar mij mailen, dan zal ik telefonisch contact opnemen om een afspraak te maken?
 

Prof.dr. J.C.A. van Acker

==============================================================
3. Samenvatting dagboekaantekeningen ouders

De ouders mailen mij zeven getypte bladzijden observatiegegevens. In de volgende punten 4 t/m 6 verwijs ik naar deze aantekeningen. Ik beperk mij hier tot één voorbeeld dat de moeder beschrijft:
De kerstvakantie is voorbij en Maurice gaat vandaag voor het eerst weer naar school. ’s Ochtends verloopt alles min of meer vlekkeloos. Je merkt aan Maurice absoluut niet of hij het wel of niet leuk vindt om weer naar school te gaan. Tussen de middag gaat Maurice bij een vriendje eten. Om half vier haal ik hem van school. Hij staat al buiten op het plein te wachten. Voor zover ik het van hem begrijp is het goed gegaan op school en vond hij het ook wel leuk. Ik meld hem dat we even naar de schoenmaker gaan voordat we naar huis gaan. Daar is hij het niet mee eens en dat laat hij duidelijk merken. Luid mopperend gaat hij mee: ‘Kun je dat niet doen als ik naar school ben, mama?’ Hij heeft pijn aan zijn been zegt hij, en kan moeilijk lopen. Hij slaat mij en trekt hard aan mijn arm. Bij de schoenmaker is hij vervelend. Hij klimt op de toonbank en in de uitstalling van schoenen. Heeft absoluut geen geduld om mijn boodschap af te wachten. Het lukt mij daar niet om hem te kalmeren. Onderweg naar huis wordt het iets beter. Thuis gaat hij een video kijken en eet en drinkt wat.
Als we op punt staan om naar de creche te gaan om zijn zusje te halen en ik zijn schoenen wil vastmaken, duwt hij me omver en springt bovenop me. Hij is ontzettend sterk en doet me vaak pijn. Ik vraag hem waarom hij mij pijn doet. ‘Ómdat ik jou lief vind, mama.’ Ik zeg hem dat ik altijd op andere manier laat zien dat ik hem lief vind en overlaad hem met kusjes.

Grappig is dat moeder in haar eigen observaties verwijst naar de diagnose van de orthopedagoge: " In het winkelcentrum hadden we voor beide kinderen ijsjes gekocht. Zijn zusje vond haar ijsje niet lekker en toen bood Maurice spontaan aan zijn ijsje met haar te ruilen. Mijn man en ik kijken elkaar aan en denken allebei dat het wel meevalt met die ik-ander differentiatie".

4. e-mail

Geachte heer en mevrouw,

De dagboekaantekeningen geven mij nu al een beter zicht op wat er precies aan de hand is. Volgende week kan ik niet  komen, maar ik bel u binnenkort op voor een afspraak. Tijdens dit bezoek zal ik nog geen advies geven, maar vooral doorvragen over enkele recente voorvallen en natuurlijk ook eens kennismaken met uw kinderen. Het zou goed zijn als ik kom op een moment waar de reacties van Maurice goed geobserveerd kunnen worden. Misschien kunt u daarover suggesties geven als ik opbel.

Zoudt u vanaf nu tot op de dag van mijn bezoek een lijst willen bijhouden met het volgende:

1. Een kruisje zetten wanneer een driftbui voortkomt, dag, uur, plaats, wie aanwezig
2. idem voor agressief gedrag (agressie tegenover personen, niet tegenover dingen)
3. idem voor aardig, coöperatief  of meelevend gedrag tegenover een ander kind of tegenover een ouder

Op dit lijstje alleen gedrag noteren waar u zelf getuige van bent. U hoeft verder geen beschrijvingen meer te geven, tenzij u denkt daar zelf iets aan te hebben.

Ik zou dus graag willen doorvragen over recente voorvallen om meer inzicht te verwerven in de oorzaken van het probleemgedrag. Uit het dagboekje kan ik afleiden dat het gemiddeld 1 keer per dag voorkomt en ook wel eens niet; soms een paar dagen niet. Dat is een normale frequentie op die leeftijd, maar als het kind de naam heeft van hard te kunnen slaan en zonder aanleiding, komt het daar moeilijk van af. Een negatieve beeldvorming kan het probleemgedrag doen toenemen en versterken en zo gaat het almaar verder. Wellicht is Maurice een zo’n negatieve spiraal terechtgekomen, vandaar de ongunstige scores op de vragenlijst die de ouders en de leerkracht hebben ingevuld (die vragenlijst, de CBCL, is geen observatielijst, maar geeft de beleving van de volwassenen weer; u zult begrijpen dat ik mijn diagnose en advies wil baseren op concrete feiten).

U schrijft een paar keer dat Maurice niet weet waarom hij schopt en slaat, dat hij dan volkomen onbereikbaar is en een rare blik in zijn ogen heeft. Dan is hij compleet onhanteerbaar. We moeten hier niet alleen kijken naar mogelijke oorzaken (de antecedenten) die er volgens u soms niet zijn, maar ook naar wat het gedrag oplevert. Als u bijvoorbeeld schrijft: ‘Maurice is heel agressief naar mij .. hij zegt dat hij niet weet waarom hij dat doet ..’, dan blijkt hieruit dat u hem toespreekt, dat u reageert op hem, enzovoort. Het gaat dus niet alleen om zijn gedrag, maar ik wil ook concreter weten hoe de anderen op hem reageren.
Ander voorbeeld (15 januari): ‘... dat Maurice een meisje een enorme dreun geeft. Ik grijp hem meteen in zijn kraag en vraag hem ...’ Hier moet ik preciezer weten wat u zegt, op welke toon, wat hij dan doet of zegt; en hoe heeft dat meisje gereageerd. Een jongetje van zijn leeftijd kan het fijn vinden als hij een meisje doet huilen (kinderen kunnen heel wreed zijn tegenover elkaar, dat weet elke kleuterleidster).

Dus als u de volgende dagen eens extra wilt letten op de concrete interacties tussen Maurice en u of andere kinderen, zodat nog duidelijker wordt wat voor Maurice de gevolgen zijn van zijn gedrag, wat het voor hem oplevert, e.d. Misschien kunt u hierover wat notities maken die u kunnen helpen mijn vragen tijdens het bezoek te beantwoorden.

Ik wacht nog op de nieuwe aantekeningen van mijnheer en bel u dan op.

Met vriendelijke groet,
=====================================================
5. Verslag huisbezoek

On 14.30 kom ik aan en om 15.30 zullen de moeder en ik samen Maurice ophalen. De moeder begint met te zeggen dat het nu eigenlijk heel goed gaat. Ook op school. Zij heeft onlangs nog een gesprek met de kleuterleidster gehad waar Maurice twee jaar bij is geweest en zij zei dat zij in die periode niets raars heeft opgemerkt. Ik zeg de moeder dat dit belangrijk is, want dit betekent dat de gedragsproblemen pas zijn opgedoken in een latere fase en wellicht te maken hebben met specifieke omstandigheden.

De problemen zijn in mei 2001 begonnen. Toen hij naar groep 1 ging was hij een heel vroege leerling en dat heeft wellicht veel spanningen teweeg gebracht. De CBCL is dan ook in die periode ingevuld. De moeder vertelt nog dat zij voor dat zij naar de orthopedagoog gingen zij Maurice had uitgelegd wat tests zijn. Daar werd hij heel zenuwachtig van (Zal ik wel de goede antwoorden weten?) .

De moeder heeft nu om de maand een gesprek op het Riagg. De therapeut bekijkt het ook heel nuchter ze zei dat ze in haar plaats nu niet nog een keer een diagnostisch onderzoek zou laten doen. Toen Maurice de eerste keer meeging (daarna hoefde het niet meer;het gaar nu blijkbaar meer om ondersteunende gesprekken met de moeder) zat hij meer dan een uur heel rustig te spelen.

Maurice is heel lang onzindelijk geweest, tot vier jaar. Dan is de moeder naar het consultatiebureau geweest. Zij kozen voor de harde aanpak, omdat Maurice gewoon te lui was om zichzelf te verschonen of om naar de wc te gaan. Hij kreeg toen geen luier meer aan om naar de peuterspeelzaal te gaan. Hij was eerst verschrikkelijk boos hierover en sloegde zelfs de wekker kapot, maar de moeder zette door. Na drie weken was het problemen volledig opgelost. Hij had zelf gevraagd om ook ‘s nachts geen luier meer aan te doen.

Leren zwemmen lukte ook niet (toen hij 4 1/2 was). Ik zeg moeder het nu even aan te kijken en over een paar maanden opnieuw te proberen.

De moeder vindt dat Maurice haar heel erg claimt. Gaan winkelen met hem lukt niet. Dat vermijdt ze nu. Ik zeg haar dat hij wat dit betreft dus wel bepaald wat er gebeurt.

De moeder noemt de volgende problemen op die nu nog spelen
1. driftbuien, meer in de zin van een ‘agressieve oprisping’; dit is dan een boze blik in de ogen, maar nu weet hij zich beter te beheersen.
2. niet luisteren
3. zijn moeder laten opdraaien; hij is bijv. de gemakzuchtig om zijn veters dicht te doen of om zijn billetjes af te vegen
4. hij is passiever dan vroeger; kijkt nu veel tv i.p.v. tekenen, legp, ... Maar hij is in veel geïnteresseerd.

Als we Maurice ophalen en met hem naar huis gaan, gedraagt hij zich heel normaal. Een vrolijke jongen die veel vertelt en erg verbaal is. Hij kan nu al behoorlijk woordjes schrijven en geeft uitleg bij een tekening die hij op school heeft gemaakt. Op een gegeven moment roept hij heel hard in haar oor. De moeder blijft er rustig bij.

6. Adviesbrief
 

Geachte heer en mevrouw,
 

Zoals afgesproken zou ik u nog een adviesbrief schrijven met betrekking tot de aanpak van Maurice en hierover lijkt een gesprek met u beiden wenselijk om een en ander te verduidelijken of verder door te spreken. Ik baseer mijn advies op de eerdere rapportage van de orthopedagoge, op de dagboekgegevens die u mij hebt opgestuurd en op het huisbezoek. Deze informatie is ruim voldoende voor mij om een advies te formuleren, vooral omdat duidelijk is dat er geen sprake is van een gedragsstoornis (een stoornis is iets heel anders dan een gedragsprobleem, zoals u in mijn boek op blz 17  en blz. 45-46 heeft kunnen lezen).

Niettemin is er een heel moeilijke fase geweest in de ontwikkeling van Maurice. Dit begon vorig jaar in mei en escaleerde in september. Driftbuien, ongezeglijk gedrag, niet luisteren en andere kinderen of zijn moeder zomaar slaan zonder enige aanleiding. Gaan winkelen met hem was (en is) vaak een ramp en als zijn moeder met iemand praat, komt hij erg brutaal er tussenin. Aangezien hij het ook moeilijk had op school en niet geliefd was bij andere kinderen, maakte u zich grote zorgen. Dit bleek zijn invloed te hebben op de gedragsbeoordelingsschaal (resp. CBCL en TRF) die u en de leerkracht hebben ingevuld. Door de hoge score werd Maurice gelabeld onder het type: 'agressief-predelinquent'. Een heel zware term die in feite slechts betekent dat het gaat om normoverschrijdend gedrag. Ik heb u in mijn allereerste e-mail al gezegd dat het onzin is zoiets over een kleuter te zeggen.

De prognose is in elk geval gunstig om twee doorslaggevende redenen: (1) de eerste levensjaren verliepen goed. Ook de kleuterleidster die hem twee jaar in de groep heeft gehad heeft niets raars opgemerkt en (2) het lijkt nu al weer goed te gaan (zijn moeder gaf zelfs aan dat het heel goed ging), ook op school. Ook wordt hij nu wel eens door leeftijdgenootjes gevraagd. Het eerste betekent dat er geen sprake is van ongunstige biologische of erfelijke factoren. Het tweede betekent dat hij leert van zijn ervaringen of dat zijn gedrag verbetert als de omstandigheden veranderen. Hij is dus goed te beïnvloeden.

Waarom zijn de problemen vorig jaar geëscaleerd? Het zal wellicht te maken gehad hebben met spanningen rondom de school, want hij is een erg vroege leerling en wellicht waren toen de eisen voor hem net iets te hoog. Misschien was het nog een nasleep van spanningen in de gezinssituatie toen zijn vader problemen had met zijn werkgever. De opvoeding van kinderen is ook niet niks in deze tijd en dan kan een periode van extra lastig gedrag voor de moeder te veel worden. Kortom, ik meen dat het gaat om een periode waarin Maurice het moeilijk had met zichzelf en dat zijn gedrag dan net iets te veel werd voor zijn opvoeders. De reacties vanuit de omgeving ten gevolge van de stress kunnen de gedragsproblemen aanwakkeren.

Nu zien we echter dat zonder behandeling het al veel beter is geworden. U kunt er dus van uitgaan dat probleemgedrag bij Maurice gedrag is dat bij de meeste kinderen wel eens voorkomt, en dat met het nodige geduld en kalmte het vanzelf zal overgaan. Dit is mijn belangrijkste conclusie en advies.

De moeder noemt nog een aantal problemen die nu spelen: driftbuien, niet luisteren, zijn moeder laten opdraaien (veters dichtdoen, billetjes afvegen), en hij is nu wat passiever dan voorheen (veel tv kijken i.p.v. spelen). Over zijn driftbuiten en agressie zegt zij echter dat het eerder 'agressieve oprispingen' zijn, dit is een boze blik in de ogen en daar blijft het meestal bij.

Deze problemen kunnen best lastig zijn, maar ze behoren echt tot de normale range van probleemgedrag bij kinderen. Zestig procent van de ouders klaagt bijvoorbeeld over de driftbuien van hun kinderen onder de acht jaar. Maurice zit vol energie en hij is heel pienter. Hij heeft natuurlijk zijn eigen karaktertrekken, maar hij is goed beïnvloedbaar zodat dit in goede banen geleid kan worden. Bovendien groeit hij op in een harmonisch gezin.

U zoudt eventueel kunnen denken aan het toepassen van een beloningssysteem om hem te helpen bij het overwinnen van bepaalde problemen die extra lastig zijn. Bijvoorbeeld zijn gedrag als u gaat winkelen. Door een ganzenbord te tekenen met tien vakjes waarop hij telkens een sticker kan krijgen als het goed is gegaan (met veel knuffels erbij) totdat hij alle vakjes vol heeft en dan mag hij iets bijzonders doen, is een mogelijkheid. Hoe dat moet worden toegepast heeft u al in mijn boek kunnen lezen( blz. 23-24). Van groot belang is dat hij de sticker toegekend krijgt onmiddellijk bij thuiskomst na het winkelen. Maar of het toepassen van een beloningssysteem echt nodig is, dat vraag ik mij af. U kunt het altijd proberen in de vorm van een spelletje met de bedoeling hem een steuntje te geven om zich in die situaties te leren gedragen.

Moest er opnieuw een periode komen waar het allemaal te veel wordt, dan kunt u opnieuw contact met mij opnemen. Door zijn energie en impulsiviteit zal er wellicht af en toe een fase zijn die veel geduld van u zal vergen, maar vergeet vooral niet dat er bij Maurice geen sprake is van stoornissen en dat zijn probleemgedrag in zo'n fase te maken heeft met spanningen die hij moet leren te verwerken. Indien u bijvoorbeeld in september vorig jaar met mij contact opgenomen zoudt hebben, zou ik op korte termijn gestart zijn met het toepassen van een stringent beloningssysteem met heel duidelijke regels en afspraken.In zo'n fase is begeleiding van een deskundige bij de toepassen van een beloningssysteem bijna altijd noodzakelijk. Hoe makkelijk het ook lijkt, toch is die begeleiding van belang om de ouders te helpen de nodige afstand te kunnen nemen.

Ik wil nog even ingaan om de relatie die werd gelegd tussen het gedrag van de vader en dat van Maurice (bijv. de vader zou vroeger ook oppositioneel gedrag hebben vertoond of hij kan niet tegen hiërarchische verhoudingen). Het is gevaarlijk zulke verbanden te leggen, omdat het dan snel een selffulfilling prophecy wordt. U gaat dan vooral gedrag zien dat daarop lijkt. Gedrag wordt voor een klein deel bepaald door invloeden uit het verleden en voor het grootste gedeelte door invloeden in het hier en nu. Bovendien kunnen die labels evengoed positief geïnterpreteerd worden: oppositioneel gedrag is dan een vroeg teken van zelfstandigheid en onafhankelijkheid en niet tegen hiërarchische verhoudingen kunnen kan getuigen van een kritische en onafhankelijke geest. Hoe de opvoeders daarmee omgaan bepaalt of Maurice al of niet in die gunstige betekenis zich zal ontwikkelen. Kortom, de karaktertrekken van de vader of de erfelijke eigenschappen die Maurice heeft meegekregen, kunnen de basis vormen van heel goede persoonlijkheidseigenschappen. Dat is trouwens al te merken bij deze spontane en vrolijke jongen.

Ik hoop dat u  hiermee verder kunt. Ik zal u begin volgende week opbellen om een afspraak met u beiden te maken.

Vriendelijke groet,

Prof.dr. J.C.A. van Acker

7.E-mail van de moeder

Geachte heer van Acker,
Voor ons gesprek van morgen heb ik aan Maurice’s juf gevraagd of zij nog specifieke vragen had. Zij zei dat ze de situatie in de klas goed onder controle heeft, maar dat ze het meeste problemen heeft met het agressieve gedrag tijdens het buiten spelen. Voor ons geldt eigenlijk een beetje hetzelfde: het agressieve gedrag tijdens het spelen is heel moeilijk onder controle te krijgen. Andere kinderen (vooral zijn klein zusje) moeten het vaak ontgelden. Verder lukt het nog niet erg met het beloningssysteem.
Tot morgen!
 

8. Afsluiting behandeling

Het gesprek met de ouders over de adviesbrief verloopt erg vlot. De situatie is nu opgeklaard en Maurice gedraagt zich niet meer problematisch. Op school is men ronduit positief over hun zoontje. Het agressieve gedrag buitenshuis dat werd genoemd, blijkt toch vrij normaal gedrag te zijn op de speelplaats van de school. Hij slaat in elk geval niet meer andere kinderen; het is nu meer een kwestie van dreigen en roepen, maar dat duurt maar heel kort. Over het algemeen is het een vrolijke jongen die goed kan spelen met andere kinderen. Dit geldt ook voor het gedrag thuis. Het valt allemaal erg mee, concluderen de ouders. We besluiten dat het niet nodig is een beloningssysteem toe te passen. De ouders zullen met mij contact opnemen als er weer iets aan de hand is.

 TERUG naar adviezen voor ouders                   TERUG naar adviezen voor hulpveleners